Ребенок на ИВЛ
 

Здравствуйте! 09.04.2009г.родился мальчик (родовозб-е на 36 неделе,7 часов безводный период,кес.сечение, воды свет)-масса 2600г. дл 48см, окружность головы 35, окр.груди 30-33 (по разным справкам), Б.родничок 1,5*1,5, малый 0,5*0,5, швы закрыты, оценка по Апгар на 1 мин 6б, на 5 мин 7б.С рождения апноэ до 30 сек.приступы участились,переведен на ИВЛ в отделение реанимации через 9 часов с уровнем сознания кома 1-2. на осмотры реагирует двигательной активностью,гримасой плача,глаза открывает.По настоящее время дыхательная недостаточность. Попытки перевести на СВЛ неудачны, когда глубоко засыпает дыхание становится поверхностным, необеспечивающим, снижается сатурация. Дышал самостоятельно то 10 часов, то 30 мин, потом 4 часа,по разному, на трубку давится, выкашливает ее. Сейчас на вспомогательном режиме (при вдохе создается давление, если не хватает). Ренгенография грудной клетки- правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная гиповентиляцией нижней доли справа. По результатам нейросонографии прогрессирующая гидроцефалия, диффузные изменения головного мозга.
Проведено лечение:1. Антибактериальная терапия (клафоран, амикацин, амоксиклав, тиенам, меронем с 27.05.09 по наст. время 3 раза в сутки);2. Инфузионная терапия;3. гемостатическая; 4.гормонотерапия; 5.препараты улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, глиатилин, актовегин); 6.эубиотики; 7. с 10.04.09 ИВЛ по настоящее время.
Окулист (в динамике)- изменений на глазном дне нет.
Невролог на 04.05.09- на болевые раздрожители реагирует слабой двигательной активностью. Голова округлой формы. БР=1,0*1,0, не напряжен, не пульсирует. Сухожильные рефлексы с рук и ног S=D, живые. Судорог за прошедшее время не отмечалось.
Нейросонография на 26.05.09
Структуры головного мозга расположены правильно. Боковые желудочки симметричны. Расширены во всех отделах. Передние рога слева 1,4 см, справа 1,5 см. Сосудистые сплетения боковых желудочков симметричны, не изменены слева справа S=D, гиперохоген. Полость прозрачной перегородки открыта. Ш желудочек расширен 0,84 см, IV расширен, М-эхо расширено 0,8 см. Подоболочечное пространство расширено 0,7см. Цистерны основания ( не разберу ц.Мад..) 1,3. Извилины и борозды подчеркнуты. Эхогенность мозга диффузно повышена, неоднородна с уч. сниж. эхогенности без четких контуров.
Подскажите пожалуйста, встречались ли подобные случаи? Куда обращаться, к каким специалистам, как снять ребенка с ИВЛ, почему не дышит самостоятельно когда глубоко спит? Капран Юлия

Юлия, ребенок находится в реанимации. За ним наблюдают доктора.
По Вашим вопросам:
Да, и неоднократно.
К реаниматологам, которые работают с ребенком.
Это задача реаниматологов, которые занимаются Вашим ребенком.
Грубо говоря, потому что пока не может.
Вы задавали эти вопросы Вашим докторам?
Что Вам отвечали?
Какие у них планы по лечению малыша?

Спасибо. Ребенку скоро 2 месяца, он активный, трубка ему видно мешает, но без нее он через какое то время засыпает (время разное, может и несколько раз поспать, а только потом показатели падают). На режиме, который ему выбрал врач, ему комфортно, дышит самостоятельно. Доктора говорят должен дышать, почему - нет?, наверно поражение центра в ГМ. Планы по лечению - Врачи стараются, ежедневно малыша тренируют, пробуют раздышать

Нам сказали сделать анализ на уровень лактата крови, он составил 3,7mmol/l. О чем это говорит?

Очень хорошо если у Вас есть хороший контакт с врачами отделения и они поддерживают Вас в хорошей осведомленности о состоянии пациента. Попробуйте уточнить у них следующие моменты:

Ставился ли вопрос о выполнении нейровизуализационного исследования КТ/МРТ, консультации нейрохирурга ?

Есть ли возможность проведения неинвазивной вентиляции ребенку, например назального CPAP ?

Спасибо. Провести МРТ сейчас нельзя, в детской больнице аппарата нет, а везти малыша в другую больницу врачи боятся. Главный детский нейрохирург, основываясь на предоставленных мною данных, ответил следующее- Состояние ребенка очень тяжелое. То, что он сейчас жив, это заслуга тех людей, которые окружают малыша сейчас. Много неблагоприятных фоновых факторов: ...- это все элементы родовой краниоспинальной травмы из-за преждевременных родов, которые часто сопровождаются внутримозговым или внутрижелудочковым кровоизлиянием, а как следствие, у вашего малыша может развиться ДЦП, если выживет в настоящее время. Что касается увеличения желудочков мозга и субарахноидального пространства, то они гипоксического характера, и не требует операционной коррекции. Так что ситуация у ребенка очень серьезная. Вам не надо искать других врачей. Ваши специалисты (реаниматологи и неонатологи) и так делают все правильно, раз у ребенка имеется положительная динамика в таком тяжелом случае...
Завтра уточню у доктора по неинвазивной вентиляции.

Вчера малыш в очередной раз вытащил трубку. Его оставили с кислородом в носике, он и поспать успел и кричал, сатурация хорошая была. Через 4,5 часа опять стал засыпать и переставать дышать. Продолжается ВВЛ аппаратом "Drager-Evita 2+" в режиме "APRV", параметры: Ppeak-18 см вод. ст., FIO2-0.5. На этом фоне ЧСС-126-144 уд. в мин., SpO2-96-99%, ETCO2-5.0-3.6 об.%.
Возможность проведения неинвазивной вентиляции ребенку тсутствует.

Я не нейрохирург и не берусь давать какие-либо суждения относительно действий ваших врачей, но мне не совсем понятна пока выбранная тактика и то, каковы долгосрочные перспективы пациента. Пока ребенок получает поддерживающее лечение и не совсем, ясно нуждается ли он в какой-то принципиальной нейрохирургической коррекции. Должны же быть обозначены какие-то конечные точки или пути решения проблемы иначе получается замкнутый порочный круг.


Я не знаю ситуации в вашем регионе, но видимо есть какие-то организационные проблемы, которые мешают выполнить сейчас ребенку исследование. У нас такой ребенок скорее всего оказался бы в областной детской больнице, где есть возможность проведения и МРТ и КТ, в т.ч. пациентам на ИВЛ - без особых проблем. По результатам решается - нуждается ли он в какой-либо нейрохирургической коррекции, например субгалеальном шунтировании. У нас достаточно часто оперируют детей по поводу гидроцефалии, в т.ч. и детей до 1 года.

Если нужно выполнить исследование ребенку из другой больницы, где нет возможности выполнить нейровизуализацию, этим занимаются несколько специальных служб, специальная транспортная бригада ОДКБ, в т.ч. детей на ИВЛ и недоношенных, служба медицины катастроф, служба "терминальных состояний".


Ну и неинвазивная вентиляция как отметили выше была бы хорошим подспорьем при отлуении ребенка от вентилятора. Также не понятно, почему врачи выбрали именно режим APRV. Это достаточно инвазивный режим, который используется обычно при достаточно тяжелом функциональном состоянии легких.

Не могли бы Вы спросить, почему ребенок получает излишнюю концентрацию кислорода? С чем связано? И пробовали ли другие режимы ИВЛ? По поводу неинвазивной вентиляции - в реанимации нет "носов"??? (спросите именно этим словом)
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Хорошо, все уточню в воскресенье у лечащего врача. Судя по выписки переведены мы изначалено были на ИВЛ в режиме "BIPAP+ASSIST". Как я поняла, режим на котором мы находимся сейчас очень комфортен для сына, дышит он полностью самостоятельно, как я выше писала при вдохе создается давление. Мне объяснили, что самостоятельное дыхание не забивается. Что касается гидроцифалии, то она компенсированная. Служба медицины катастроф у нас работает, и лежим мы в детской городской и это единственное отделению, куда попадают детки с такими проблемами, как я понимаю, раз мы на ИВЛ трудность сделать, но это все со слов, обзвоню завтра сама все, раз вы говорите, что исследования провести возможно.

Для того, чтобы была возможность выполнять нейровизуализационное исследование ребенку на ИВЛ необходимо ряд условий, включая наличие соответствующего оборудования и подготовленного персонала. К сожалению, не во всех регионах есть такая возможность. Наверняка, если бы такая возможность существовала в вашем горооде, врачи отделения ей бы уже воспользовались.

Даже если нет "носов", CPAP можно проводить через назофарингеальную трубку - обычная интубационная трубка укорачивается и заводится через нос до входа в гортань.
Позволю себе заметить, что, на мой взгляд, выбранная коллегами тактика по проведению вентиляции легких Вашего ребенка не оправдана.
Касаемо транспортировки ребенка в другое медицинское учреждение для КТ - судя по приводимым Вами данным, риск транспортировки для Вашего ребенка средний - II степени (транспортировка ребенка, требующего физиологических параметров ИВЛ, со стабильной гемодинамикой, не требующий введения инотропов) - с такой работой справится любой неонатолог-реаниматолог выездной бригады, имеющий в машине кювез, кислород и аппарат для ИВЛ. В любом случае, транспортабельность пациента определяет врач, который занимается транспортировкой, а не доктор отделения, который "боится".

Врачи безусловно провели все исследования, которые были возможны, наше тяжелое состояние в том, что мы совсем перестаем дышать. Спсибо за информацию, все оговорю завтра и отпишусь.
Наталья Рашидовна, Александр Сергеевич в ваши отделения поступают детки с других регионов? И еще, как долго в вашей практике лежали на ИВЛ и были ли с такой проблемой, как у нас - спим-не дышим ( дыхание становится поверхностным, необеспечивающим, снижается сатурация). Какой был поставлен диагноз и чем закончилось лечение?

Юлия, моя узкая специализация - транспортировка новорожденных и оказание им реанимационной помощи в отдаленных от неонатальных центров местах (от соседнего роддома до другой стороны земного шара). Длительное время я одного и того же пациента не лечила, хотя принимала участие в ведении пациентов в реанимации новорожденных. Таких малышей, как Ваш, много. Диагнозы у них разные. И исходы тоже разные.

трахеостома
 

Как относитесь к трахеостоме?