Желудочковая экстрасистолия
 

Прошу проконсультировать моего друга. Мужчина, 43 года, рост 180, вес 63 кг. Заболел с декабря 2008 г., приступы перебоев в работе сердца. слабость. С января 2009 г. отмечает постоянное появление перебое в работе сердца. При обследовании была диагностирована желудочковая ЭС из выходного тракта ПЖ. 19.03. 2009 г. произведена операция ЭФИ и РЧА частой желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии из области левого синуса Вальсальвы в НИИ трансплантологиии и искуственных органов, отделение сердечной хирургии, Москва. Диагноз при поступлении: Частая монотопная идиопитическая желудочковая ЭС из области левого синуса Вальсальвы. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН 1. ФК1. Данные ХМ ЭКГ до операции 14.01.09 - основной ритм синусовый, брадикардия, сред/сут. ЧСС 54 в 1 мин.., мин. ЧСС 34 в мин. 22.42, максим ЧСС 103 в 11.21. Паузы > 2 сек. 1158 эпизодов, в основном после ЖЭС на фоне синус. брадикардии и синус. дыхат. брадиаритмия в часы ночного сна, макс. пауза 2.3 сек ЖЭС 2 градации по Лауну - одиночные, мономорфные до 1500 в час, эпизоды би и тригемении, всего 14718 ЖЭС за сутки. Одиночный замещающий жел. QRS в паузе. НЖЭС одиночные предсердные, всего 7 за сутки. ST-T без ишемическиз смещений.
Данные ХМ ЭКГ после операции 17.04.09 г. - базовый ритм синусовый с ЧСС 41-130 в мин., ср. ЧСС 67 в мин. В часы бодрствования со склонностью к синусовой тахикардии, в ночные часы синусная брадикардия, 8 паузпостэктопические, макс. R-R 2080 мс, НЖЭ 12 в сут, ЖЭ (парасистолия мономорфная) 24860 в сутки в т.ч. 2 куплета, 2490 эпизодов бигемении, 583 тригемении. 1 эпизод депресии ST до 1.5 мм. на фоне синусной тахикардии с ЧСС 130 в мин. ВРС не информативна.
Данные ЭХО-КГ ( сделано в НИИ трансплантологии до операции): Ао 2.8, ЛП 3.5 из апикального доступа 3.6 на 5.75, ПЖ 2.25, ПП не увеличено, МЖП 0.95, 3 стЛЖ 0.99 ЛЖ:КДР 5.1, КСР 3.4, КДО 122, КСО 47, УО 75, ФВ 60%. Дискинезия МЖП. Жидкости в полости перикарда нет. Аортальный клапан без особенностей, расхождение створок достаточное. Митральный клапан: створки умеренно уплотнены, дегенеративного характера, пролабирование передней створки, движение створок М-образное, пик А сохранен, регургитация в ЛП 1 ст.Трикуспидальный клапан без особенностей, движ. створок М-образное, регургитация в ПП 0-1 ст. Средннее расчетное давление в легочной артерии 24 мм. рт. ст.

Сопутствующих заболеваний нет. состояние удовлетворительное.
В настоящее время находится в Кирове. Кардиологи предлагают лечение ААТ: кордарон. Вопросы - нужна ли еще аблация и через какое время или подбирать сейчас ААТ и какие препараты эффективны?

"1 эпизод депресии ST до 1.5 мм". Я бы обратил внимание на этот пункт, даже несмотря на то, что источником ЖТ был правый желудочек. Уточните, усиливается ли экстрасистолия при физической нагрузке?

Да, при учащении пульса, со слов, больше экстрасистол.

Можно попробовать провести эмпирическую антиангинальную терапию. Пациент ничем не рискует, зато в случае положительного результата - ясны диагноз и тактика. Нитраты + БАБы (например, метопролол).

Т.е. Вы считаете возможной причиной данных нарушений ритма ИБС?

Вопросы EVP:
1)Пациенту выставлялся диагноз желудочковая тахикардия. Есть ли объективная запись этого факта?
2)В описании ЭХО-КГ любопытна фраза "дискинезия МЖП". Что под этим подразумевается? Асинхрония?
3)Есть ли возможность выложить картинки монитора? Интересно посмотреть морфологию экстрасистол до и после вмешательства.
4)Какие сейчас у пациента субъективные жалобы?
5)Получал ли пациент когда-либо антиаритмическую терапию?

В Кирове до направления по квоте в НИИ транспланталогии обследовался в аритмологическом центре 1 гор. б-цы и в кардиоотделении областной больницы. В диагнозах фразы желудочковая тахикардия не было. Видимо записи из Москвы ЭКГ такой нет. Также в Кирове делали ЭХО-КС*в декбре 2008 г. В областной больнице. Аппарат и специалист хороший. Про дискинезию ничего нет МЖП. Закл - измененный трансмитральный поток. Относительная недостаточность МК 1 ст. Жалобы сейчас - ощущение комка в горле при экстрасистолии, не связано с нагрузкой, дискомфорт при положении на левом боку, не может спать в таком положении. Одышки, болей, давления за грудиной нет и не было. Нагрузки сейчас обычные, не работает, на б/л с января 2009 г., работает электриком на заводе. Антиаритмические препараты не получал. Получал до Москвы бетаблокаторы в небольших дозах. Пациент скоро присоединится к теме, снимки мониторинга попробует выложить.

Хочется увидеть 12-канальную ЭКГ с экстрасистолией!
Может быть есть детальный протокол операции?

Снимки, какие есть выложим. Детального протокола операции нет.

Пациенту стоит сделать нагрузочный тест, при котором: а) поискать признаки ишемии, б)посмотреть, как ведет себя экстрасистолия - учащается или урежается.
Назначать эмпирически нитраты человеку БЕЗ СТЕНОКАРДИИ я бы не стал. С бета-блоками тоже пока не ясно. В принципе, при более, чем 20000 ЭС в сутки я за повторную РЧА. И еще хотелось бы узнать: ЭС до РЧА и после - одна и та же?

Пока у пациента проблемы с регистрацией на форуме. Узнал - делали пробы с нагрузкой дважды в аритмолог. центре тредмил-тест - ишемии нет,
1 ЖЭ на 9 ST. Нагрузка полная. Это в феврале. В марте в областной больнице делали велоэргометрию, ишемич. тест отрицат, нагрузка 170 Вт, АД 130/80, пульс 130, данных о ЖЭ нет. Это все до операции РЧА. Со слов аритмологи после возвращ. в Киров сказали, что экстрасистолия такая же.

Здравствуйте, меня зовут Андрей.
Я пациент которого вы консультируете.Выкладываю ЭКГ до операции([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ],[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) и после операции([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
,[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
), а также ХМ-ЭКГ до операции([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ],[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ],[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
) и после операции([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ],[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ],[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ],[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]).

Складывается впечатление, что эктопический очаг прежний. ИБС нет, поэтому я тоже за повторную РЧА.

Я так поняла, что ЖТ у пациента не была зафиксирована. Хотя - "Диагноз при поступлении: Частая монотопная идиопитическая желудочковая ЭС из области левого синуса Вальсальвы. Пароксизмальная желудочковая тахикардия." В этом случае показания к РЧА, как я понимаю, относительные (в случае резистентности к медикаментам). Антиаритмики больной не получал. Почему бы не попробовать таблетки?

to forzajuve
Андрей!
Были ли у Вас когда-либо приступы тахикардии (не единичные перебои, а именно приступы сердцебиения с частотой 160-180-200 уд/мин, возможно, еще выше)?
Отмечались ли у Вас когда-либо обмороки или предобморочные состояния?
Беспокоит ли Вас экстрасистолия?
Пробовали ли Вы проводить лечение антиаритмиками?

У нас не все данные. В диагнозе звучит - ЖТ. Они могли и ЭФИ сделать перед РЧА. Тогда нужна выписка из стационара.