Вопрос про антибиотики - назначать или нет.
 

Здравствуйте!

Об исследованиях, диагнозе.

Такие лаб. исследования как СОЭ, кол-во лекоцитов и С реактивный белок могут быть полезными при диагностике ОСТРОГО синусита, однако реально являются вторичными и необязательными.

Посев на культуру возбудителя не проводится рутинно при подозрении на острый синусит. Только у больных, получающих иммуносупрессивное лечение, ВИЧ.

Рентгенисследования необязательны в независимости от вероятности острого синусита (высокая, низкая). Однако, полезны при сомнениях в диагнозе, например о локализации...
Недостаток рентгенснимков в ограниченном поле видимости, невозможности отличить инфекцию от полипов или опухоли, малое разрешение этмоидальн и сфеноидальн. синусов.
КТ также не специфично ни по отношению к диагнозу, ни к лечению, применяется чаще для выяснения деталей, у больных запланированных на хирургию, в случае осложнений ит.д.

В случае с хроническим синуситом роль рентгена так же мала. Позволяет лишь "увидеть" патологию в фронтальной и максилярной областях.

Неконтрастная томография явяется на сегодня наиболее эффективной для уточнения деталей анатомии и выявления признаков патологии.

Также традиционно берется посев посредством пункции.

Несколько слов о лечении.

В случае с острым процессом, назначаются антибиотики ( амоксициллин, кларитромицин, азитромицин - первая линия) в соотв. с наиболее частыми возбудителями на 2 недели.
Также целями лечения являются - снизить выраженность симптомов, обеспечить должный дренаж и предотвратить осложения.

В случае хронического процесса.
Назначение антибиотиков на 3-4 недели, как правило в соответствии с результатами посева и чувствительности возбудителя. В общем первой линией считается амоксицилин плюс клавуановая кислота и второе поколение цефалоспоринов (цефуроксим).

2 ENT.

Источники, рекомендую ознакомиться.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Во-первых, с этими источниками я знакома. Во-вторых, в Ваших цитатах есть противоречия.
В-третьих, для того, чтобы вылечить синусит (какой именно не уточняю), не достаточно прочитать статьи по этой теме. Нужно иметь опыт совмещения теории с практикой.
Все, что Вы процитировали само по себе правильно, только эту информацию нужно правильно применить. И в России тактика диагностики и лечения синуситов совпадает с зарубежной. (вопрос пункции будет озвучен позже)
В случае острого синусита, который может иметь как вирусную, так и бактериальную этиологию, в большинстве случаев рентгенодиагностика не проводится, а лечение может быть лишь симптоматическое и достаточно велик процент выздоровиливающих. В России такие пациенты обращаются к терапевту и с диагнозом "ОРВИ" идут лечиться домой. Если в результате лечения не наступает улучшения, либо после улучшения, наступает ухудшение (у больного сохрняются симптомы синусита), то врач, подозревая присоединение бактериальной флоры, назначает курс антибактериальной терапии первой линии. Если и это не помогает в течение 7 дней, то больной направляется к ЛОРу для подтверждения диагноза синусит, и не просто подтверждения, а для определения локализации процесса. Острый синусит разделяется на гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит и наконец, пансинусит. Последние три диагноза считаются более опасными, т.к. риск осложнений выше.
"Acute frontal sinusitis is considered a more serious type of acute sinus infection because of its complications."

При сомнительных жалобах, нетипичной клинической картине, ЛОР-врач обязан провести рентгенодиагностику для уточнения диагноза.

"When a patient begins to have headache, confusion, and eyelid pain, concern for the complications of frontal sinusitis should arise. Radiologic studies, especially coronal and axial paranasal CT scan or MRI, can be diagnostic."
The role of imaging in acute frontal sinusitis is to establish its extent and help depict any orbital or intracranial complications. Conventional radiography, consisting of the acquisition of Caldwell, Waters, lateral, and submentovertex views, is mainly of historical interest because of the current widespread availability of more sophisticated imaging modalities (ie, CT scanning and MRI)."
В Российских городских больницах и поликлиниках, к сожалению, не всегда есть возможность произвести КТ ОНП, поэтому чаще прибегают к рентгенографии.
CT scanning is the imaging study of chThe sphenoid
sinus can be visualized with plain film radiography by
including a base or submentovertex viewoice because it depicts optimal bony, soft tissue, and air detail in the setting of sinus disease.

Что касается сфеноидита, который так же является острым синуситом:
"Patients with acute sphenoid sinusitis often present with vague nonlocalizing symptoms. Headache is the most common symptom; almost all patients in various studies complain of headache. Although the vertex headache is classic, the pain also can be retroorbital, parietooccipital, or frontal."

В 78% случаев он остается misdiagnosed.

Как только диагноз поставлен, а он ставится только на основании КТ ОНП (при правильно выполненной рентгенографии, сфеноидит так же виден "The sphenoid sinus can be visualized with plain film radiography by
including a base or submentovertex view"), незамедлительно начинается комплексная консервативная терапия. "start medical treatment of acute sphenoid sinusitis once the diagnosis is made. Institute antibiotics and decongestants for 24 hours, and, if the patient does not improve over this time course, schedule surgical therapy."

Рентгенодиагностика острого синусита проводится тогда, когда недостаточно клинических симптомов и есть сомнения в диагнозе.
Imaging studies are not necessary when the probability of sinusitis is either high or low but may be useful when the diagnosis is in doubt, based upon a thorough history and physical examination.

К сожалению, в последние годы все чаще возникают синуситы с нетипичной клинической картиной (то есть не по учебнику).

Какова же цель лечения синуситов? 1. эрадикация возбудителя 2. обеспечение адекватоного дренажа пораженной пазухи 3. предупреждение развития осложнений
Остановимся на пункте 2. Адекватный дренаж пораженной пазухи можно обеспечить как медикаментозным, так и хирургическим способом. Медикаментозный - местные, системные деконгестанты (анемизация слизистой оболочки в месте нахождения соустья), иногда антигистамины, местные и системные кортикостероиды. Хирургический способ - пункция (у нас это считается консервативным) верхнечелюстной пазухи и эндоскопические операции на пазухах FESS. Что касается пункции, то зарубежом к ней прибегают при неэффективности консервативной терапии: "Sinus puncture and irrigation techniques allow for a surgical means of removal of thick purulent sinus secretions. The purpose of surgical drainage is to enhance mucociliary flow and provide material for culture and sensitivity. A surgical means of sinus drainage should be used when appropriate medical therapy has failed to control the infection and prolonged or slowly resolving symptoms result or when complications of sinusitis occur."

В России мы комплексно подходим к лечению острого гайморита: обеспечивая дренаж как медикаментозным, так и инвазивным способом. Пункция по сути - та же операция. Поэтому это зачастую позволяет избежать более серьезного вмешательства на пазухах с расширением соустьев, удалением крючковидного отростка и т.д. (FESS) под наркозом.
Почему зарубежом не используют пункцию рутинно при гнойных гайморитах - по экономическим соображениям. Об этом я писала, мои слова подтвердил практикующий ЛОР из Гемании. Поскольку экономические предпосылки возникли давно, многих просто этому не учат.
No absolute contraindications to maxillary sinus drainage exist. Нет абсолютных противопоказаний для пункции, кроме нарушения свертываемости крови и подобное.

Несмотря на то, что пункции применяются редко, ее все еще называют золотым стандартом.
"Prospective series looking at antral puncture results as
the gold standard showed complete opacification, and airfluid
level, or both, on plain film radiography to have a
sensitivity of 0.73 and specificity of 0.80 for acute rhinosinusitis."

По поводу синуситов можно рассуждать очень много, все цитаты были взяты из статей emedicine и последних американских рекомендаций по синуситам. А вот эта цитата, является наверное самой важной, надеюсь Вы поймете ее суть:
As medical knowledge expands and technology advances,
clinical indicators and guidelines are promoted as conditional
and provisional proposals of what is recommended
under specific conditions, but they are not absolute. Guidelines
are not mandates and do not and should not purport to
be a legal standard of care. The responsible physician, in
light of all the circumstances presented by the individual
patient, must determine the appropriate treatment. Adherence
to these guidelines will not ensure successful patientoutcomes in every situation. The American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS), Inc.
emphasizes that these clinical guidelines should not be
deemed inclusive of all proper treatment decisions or methods
of care, or exclusive of other treatment decisions or
methods of care reasonably directed to obtaining the same
results.

Уважаемые коллеги, очень большая просьба все неодобрения подробно аргументировать не просто ссылками или отдельно взятыми фразами, вырванными из контекста (которые сами по себе будут наверное правильными), а предлагая свой вариант решения проблемы. Только в этом случае наш диалог будет конструктивным.

Большая просьба к ENT_1 все выдержки на англ. подтверждать ссылками на источник, что также будет полезно в плане ознакомления с новой информацией.
По поводу "вырываний" отдельных фраз из контекста, это более применительно к Вашему последнему посту.

Это только радует.

Где же?

Статья доктор для Вас и как подтверждение написанной рекомендации.
Практиковать и практиковать правильно, к сожалению не одно и то же.

Не очень понятно выражение. А как применить неправильно?

Пока не заметил.

Согласен.
Как бы не совсем согласен с присоединением чего либо куда либо, но в целом может быть.

Сорри, антибиотик назначается на 14 дней.



Что даст рентген? Что врач на нем увидит? Где это написано?

Здесь о КТ и МРТ речь... Кстати источник?

Источник?

Диагноз ставится ранее и клинически. Эти методы, КТ, помогают лишь локализовать процесс.

Сорри, но стоит более точно переводить, выдумывать не нужно.
Рентген (хотя речь и о других визуализир. исследованиях) не обязательны вне зависимости от того вероятность наличия синусита высока или низка, но могут быть полезны когда диагноз под сомнением, и основан лишь на истории заболевания и физикальном осмотре.
Главные слова: не обязательны, могут быть полезны.

Источник, примеры, процент развития от общего числа?


В целом согласен, только не нужно сваливать все в одну кучу.
Деконгестанты только короткими курсами, не более 3-5 дней.
Стероиды в случае острого процесса не показали убедительной эффективности.
Антигистаминные препараты могут быть назначены только у больных вкупе с аллергическим ринитом, рутинно не назначаются.

Это пример вырванного из контекста куска текста.

Вот как это написано в оригинале.

" когда терапевтич. лечение не справляется с контролем инфекции, или идет очень медленное разрешение (излечение) симптомов, или в случае осложнений.
Другое показание для пункции - получение культуры для выбора антибиотика, если эмпирическая терапия не эффективна или выбор антибиотика ограничен. Это в частности важно у иммунокомпроментированных пациентов, или в реанимации." ит.д.

Я думаю есть разница...


Не говорите за всю Россию... это как бы несколько самоуверенно...

Это не совсем так. На первом месте медицинская целесообразность, а не экономика. Поверьте.

Источник?

Это слова... не более.

В целом да. Только это не дает права ЛОР врачу лечить именно так как он хочет, вне гайдов и стандартов. Хотя опять же, источник?

Уважаемые доктора!Мне кажется,что Ваша академическая полемика интересна пациенту,но она не несёт для него никакой конкретной информации(помощи,за которой она обратилась).Если рентген,как Вы считаете,не несёт никакой информации,то дайте ей ПРАКТИЧЕСКИЕ рекомендации,которые она ЖДЁТ ОТ ВАС(а не теоретические рассуждения о лечении о.и хр.синуситов препаратами первой или второй линии).В спорах не надо забывать о больном.

Сорри, а, Вы, коллега, Себя уже исчерпали? Рекомендации были даны.

Нет,коллега.Просто работаю я в глубокой провинции РФ,где привыкли учитывать результаты рентгена(а другого обследования здесь просто нет) и лечат здесь в большинстве своём(может это и не совсем правильно)опираясь не на заруб.гайды,а на российские рекомендации и собственный опыт(как земские врачи).Поэтому,вполне серьёзно,я "замолчал",т.к. подумал,что толку от Ваших рекомендаций будет больше,чем от моих.Не навреди.PS:получил много полезной информации.Искреннее спасибо.

Уважаемый доктор Morphey, каждое слово в моем сообщении было подтверждено выдержками из источников и статей, ссылки на которые Вы сами мне и присылали и кажется, что Вы их не читаете. Вот ссылки, пожалуйста читайте внимательно, там Вы найдете все мои цитаты.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В целом, все Ваши ответы на мои посты, в том числе про якобы неточный перевод, по смыслу абсолютно совпадают с тем, что написала я. Поэтому удивлена вашей критикой и нежеланием признать очевидное. (информацию, взятую с сайта emedicine.com). Иногда Вы просто расшифровывали мои выдержки (я посчитала, что это будет излишним). Все просьбы о приведении ссылок будут удовлетворены, как только Вы все прочитаете (имею ввиду приведенные выше ссылки).
Рентгенодиагностика - это не только банальный ненавистный Вам рентген, это еще и рентгеновская компьютерная томография.
То, что диагноз ставится ранее клинически, а вернее предполагается, то это понятно. С какой стати врач будет назначать рентген либо КТ, если он не предполагает диагноз. Это очевидно.
Далее, где Вы прочитали, что ЛОР-врач лечит вне гайдов и стандартов. Как я писала в первом посте, он лечит в соответствии с российскими стандартами, которые по сути своей совпадают с европейскими, только имеют разные названия. Тогда, следуя Вашей логике, непрофильный врач, кем являетесь Вы, вообще не имеет право давать советы пациенту.

И наконец, касательно Ваших рекомендаций, как Вы изволили исправить в моем посте продолжительность курса антибиотика вместо 7 на 14 дней, то в указанной ссылке, касающейся фронтита сказано (а я говорила о фронтите) ,что если на 3-5-й день приема антибиотика не наступает никакого улучшения, то следует либо его поменять, либо прибегнуть к хирургической операции.
К тому же азитромицин (который Вы порекомендовали пациенту, а потом удалили из своего поста) назначается на 3 - максимум 5 дней, а не на 14, как вы порекомендовали. И если говорить о российской специфике, то в отоларингологии его назначают редко, поскольку очень много фальсификата, да и продолжительность курса не подходит.
Уважаемые коллеги, первые свои посты на этом форуме, я не подкрепляла ссылками. После горячих наших с Вами дискуссий, я уяснила, что для того, чтобы соответствовать формату форума, нужно свои слова аргументировать с приведением ссылок из уважаемых источников.
Все ссылки, которые Вы мне настоятельно рекомендовали прочитать (в большинстве случаев емедисн, я детально изучила и сопоставила с российской практикой, и к даже своему удивлению поняла, что все по сути совпадает, но имеет разные названия и свою специфику. Поэтому мне непонятно, почему вас не устраивают мои ответы, которые полностью подтверждаются зарубежными источниками, на которые вы опираетесь сами.

Ага, за последнюю спасибо, прочту, в процессе.

Не совсем. Вы именно вырывали из контекста, а не переводили. Но оставим.

Есть такое предчувствие, что удивляться Вы будете еще не раз.

Это условие, или Вы со мной играете?

Да? Спасибо за разъяснение, а то бы так дураком и жил дальше.
Кстати, кто Вам сказал, что я ненавижу рентген? Вас обманули, жестоко.

Понятно, очевидно, но не это. Я писал о недостатках рентгена и пытался пояснить почему этот метод не должен использоваться рутинно.
И правда, как на разных языках "говорим".

Этот вывод можно сделать конкретно о Вас исходя из написанного Вами же.
Не заметил точек "совпадения". Сорри, видимо плохо смотрел, буду пытаться еще.

Это точно, совсем разные.
Доктор, больные с синуситами изначально попадают ко мне, и только в случае моего неправильного лечения вернее неуспеха, к Вам. Это перефразируя профильных и непрофильных врачей.

Во первых, откуда Вы взяли, что у больной именно фронтит? Это еще неизвестно. Пока мы имеем дело с синуситом, не более. Больная не принимала антибиотик 5 дней, под вопросом и те три...

Это Вы где такое прочли?
Как раз наоборот. Азитромицин наиболее дешевый из макролидов и как подделывают его реже..

Вы уверены, что Вы все правильно поняли и перевели. Может у нас с Вами разные "Emedicine"s.??? Хотя это еще далеко не все источники.
Из Ваших советов и ответов этого пока заметно не было. Но прогресс налицо.

Ваши ответы на мои посты (реплики и эмоции) никак не вяжутся с дискуссией приверженцев доказательной медицины, и совершенно не в формате врачебных дискуссий. К тому же я вам не подружка, чтобы отвечать в подобном фамильярном или даже высокомерном тоне.

"Во первых, откуда Вы взяли, что у больной именно фронтит? Это еще неизвестно. Пока мы имеем дело с синуситом, не более."
Если синусит и фронтит для Вас разные понятия, то тогда мы точно говорим на разных языках.

Режим дозирования ( азитромицин)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Устанавливают индивидуально с учетом нозологической формы, тяжести течения заболевания и чувствительности возбудителя. Взрослым внутрь назначают 0.25-1 г 1 раз/сут; детям - 5-10 мг/кг 1 раз/сут. Продолжительность приема 2-5 дней.
либо смотрите [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Насколько мне известно eMedicine американский ресурс. Последняя ссылка - в формате пдф-файла - тоже американского происхождения. Мы переключились на Европу? Озвучьте тогда хоть один европейский документ, на основании которого Вы пришли к такому выводу.

По поводу стандартов.. Я не интересовалась, существуют ли отечественные стандарты по лечению синуситов, но если существуют - стандарты не основанные на клинических исследованиях и не обновляемые регулярно есть зло, большее зло, чем их отсутствие. Такого быть не должно. Зарубежные "гайды" и стандарты потому настолько и популярны в данном случае на этом ресурсе (среди тех, кто и не обязан им следовать)- что они являются научно-обоснованными (сомнительные диссертации и и мнения "школ" сюда не относятся) и регулярно пересматриваются.

Наверное все-таки будет честным объяснить свое мнение по поводу Rg-графии придаточных пазух носа, хоть это и непрофильная для меня тема. Мое мнение не подкреплено никакой литературой, это мое личное мнение, готова признать и обнаружить некомпетентность перед всеми - я не считаю рентгенографию пазух носа настолько ненужной и неприемлемой. Во-первых потому, что на территории нашей страны активно применяется пункция верхнечелюстной пазухи. Я не считаю, что пункцию необходимо делать каждому встречному-поперечному и что-либо оттуда вымывать и сеять. Но при наличии уровня гноя, эвакуация его из пазухи приносит пациенту облегчение (по крайней мере могу сделать такой вывод из своей небогатой клинической практики), что для меня является достаточным основанием для ее проведения. А показания к пункции можно определить именно рентгенографией прид. пазух носа. Во-вторых - для уточнения диагноза (напр. топической диагностики) - не всегда отечественный доктор имеет возможность начать исследование с КТ. Часто для того, чтобы обосновать назначение КТ (или рекомендацию), нужно предъявить Rg-грамму, обосновать, что этот метод исследования оказался неинформативен - не всегда такое присутствует, но бывает. В третьих - опять же вопрос юридический. Rg-грамма придаточных пазух носа это документ в истории болезни, отвечающий на вопросы "а был ли мальчик", "а что вы лечили".
Другое дело, что Rg-графия придаточных пазух мне видится вспомогательным методом, на прямую лечение, особенно острого синусита, от нее не зависит.
Можете кидать помидоры.

Вопрос к зарубежным рентгенологам - часто ли Ваши коллеги, оториноларингологи, назначают рентгенографию придаточных пазух и в каких случаях.

Я скажем так продолжил в том же тоне, может быть, немного смягчив.

Не передергивайте, коллега. Если Вы можете диагностировать фронтит физикально... Вы или волшебник или ...
Пока речь шла только и синусите, более конкретно мы не знаем.

"Не читайте советских газет" (с). Я понятия не имею откуда эта инфа в Видале... считал это издание надежным источником. Однако, справочник не является основанием ни для назначения препарата ни для выбора срока длительности приема.

Изменен на макролид, т.к. больная прервала курс "флемо". Полагаю, это достаточное основание не начинать амоксициллин заново.

Немного более о рентгене. В предоставленном Вами руководстве:
Речь о том, что если диагноз поставлен клинически, то подтверждать его рентгеном не нужно. А вот если есть подозрения на осложнения, например, или сомнения в пользу другого заболевания - только тогда.


Не всегда следует сразу же назначать антибиотики. Выжидательно-наблюдательная тактика:
Statement 4. Watchful Waiting Спасибо, гайд действительно толковый.

Ув. Morphey, у Вас тоже прогресс налицо, в плане тона общения и содержания дискуссии :).
Когда ставится диагноз синусит, то всегда подразумевается какой именно. В истории болезни Вы никогда не встретите диагноз "острый риносинусит" за исключением в контексте ОРВИ. Диагноз должен в себе содержать максимальное кол-во информации, быть патогенетическим: продолжительность (острый, хронический и т.п.), локализацию (гайморит, фронтит и т.п.), этиологию - тоже часто опускается(вирусный, бактериальный, грибковый), стадию (форму) заболевания (катаральный, гнойный, полипозный, кистозный,), путь распространения (риногенный - часто опускается, одонтогенный) и т.д.
Например: острый правосторонний гнойный гемисинусит, хронический двусторонний полипозный гаймороэтмоидит. Острый левосторонний гнойный сфеноидит.
И я не волшебник, мой опыт позволяет мне подозревать локализацию процесса, а если нет - то в моем распоряжении дополнительные методы обследования.
Что касается азитромицина, если видаль вам не подходит, может тогда подойдет инструкция к препарату, который продается в российских аптеках?
А про выжидательную тактику я писала, мы ее тоже применяем.

Я конечно понимаю, что Ваша больница впереди планеты всей. Однако, такие формулировки используются только у Вас.
Хотелось бы увидеть мнение коллег из других стран, однако у нас так не принято. И встречаю и пишу именно так "о.риносинусит". Потому как локализация изначально, без осложнений и показаний для хирургич. лечения не столь важна.
Еще раз... когда поступает пациент, Вы не знаете ни точную этиологию, ни локализацию, ни стадию-форму(о чем э о вы и зачем???). И в идеале Вы это все и не узнаете.

Зачем???
Ну при чем тут инструкция...

Вся разница в том, что вы терапевт (?), а я отоларинголог. Мы работаем с этим диагнозом на разных стадиях. В наших поликлиниках терапевты тоже пишут о. риносинусит. Вот когда этот о. риносинусит не поддается лечению, тогда больной оказывается в руках ЛОР-врача, задача которого справиться с заболеванием и недопустить осложнений (абсцесс гол. мозга, менингиты, орбитальные осложнения, тромбоз кавернозного синуса и т.д. и т.п.). Эти осложнения мы часто видим, а вы?
Поэтому мы очень ответственно подходим к лечению синуситов (фронтитов, сфеноидитов и т.д.), так же как и зарубежные коллеги. Мы говорим сейчас не о насморке.
А что касается азитромицина, инструкция - это то, на что можно сослаться.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Acute bacterial sinusitis 500 mg QD x 3 days
Кстати, с днем рождения!