Анатомически узкий таз - тактика родоразрешения
 

Уважаемые коллеги!

Хотелось бы обсудить тему родовспоможения при анатомически узком тазе 3 степени. Насколько мне известно, классификация анатомически узкого таза и привязка к этому тактики родоразрешения – это по большей части прерогатива России и СНГ. В западной литературе, в том числе в гайдах ВОЗа, существует лишь понятие «клинически узкий таз», женщинам рекомендовано попробовать самостоятельные роды и , оценивая прогресс родов, устанавливают диагноз «клинически узкий таз» и отсюда – дальнейшая тактика. Многочисленные исследования показывают, что определение размеров таза до родов и прогнозирование родов – неэффективный и ненадежный метод.

Вопрос, собственно возник, из данной темы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=36418
Где я узнал от коллеги Акушера (мы обсудили эту тему и в ЛС), что есть такая тактика при анатомически узком тазе 3 степени, как не дожидаться естественных родов, а стимулировать роды на сроке 37 недель, так как (с) «Само по себе клиническое несоответствие сопряжено с риском родового травматизма и оперативного родоразрешения. По мере дальнейшего роста срока беременности будет увеличиваться и масса плода, а соответственно риск клинического несоответствия так же увеличивается.
Поэтому, с целью снижения риска клинического несоответствия многие предлагают прибегать к родостимуляции по достижении 37 полных недель.
Второй вариант - дожидаться спонтанной родовой деятельности. Это так же является приемлемым в случае небольшой массы плода.»

Я прошу прощения у доктора Мартыненко (Акушера) за вынесение информации из ЛС, но считаю, что это не личная, а профессиональная дискуссия и мне важно мнение коллег.

Так как мне данная тактика представляется логичной только в том случае, если женщина категорически против КС, хотелось бы узнать мнение коллег по этому поводу.
Из указов МинЗдрава РФ нашлось вот что:
«Плановое кесарево сечение показано при наличии II степени сужения таза, а также при сочетании I степени сужения анатомически узкого таза с отягощенным акушерским анамнезом, возрастом первородящей старше 30 лет, переношенной беременностью и отсутствием готовности шейки матки к родам, неправильными положениями плода (тазовое, поперечное, косое), с рубцом на матке, крупным плодом, хронической гипоксией плода.»

Итак, коллеги, ваше мнение?

Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера.
Так вот у меня возникает вопрос: Какими должны быть размеры головки плода что бы при третьей степени сужения можно было пустив ее в роды через ЕРП предпологать что она родить сама, а в ином случае зачем мучить женщину и рисковать,когда можно спокойно планово прокесарить...

Мда, интересно. Лично я никогда не слышал (то бишь не читал) о таком подходе. Все акушерские "библии" рассматривают третью степень сужения как показание к кесареву.

Уважаемые коллеги!

Спасибо за ссылки на информационное письмо Минздрава. При всем уважении к данному ведомству и лично к О.В. Шараповой, не могу сказать, что данные рекомендации могут быть применены в клинической практике полностью, ибо если им следовать, то процент родоразрешений путем операции кесарево сечение близился бы к 90. Смею напомнить, что на сегодняшний день "спокойно" оперировать не предоставляется возможным, т.к. пока операция кесарево сечение на прямую или косвенно является основной причиной материской смертности.
Насчет родоразрешения у пациентки с III степенью сужения таза: в предыдущих постах она приводила данные УЗИ, где размеры плода соответствуют 33-34 неделям, т.е. она имеет такие конституциональные особенности. А где же индивидуальный подход? нельзя всех пациентов так сказать под одну гребенку.
Насчет родостимуляции в 37 недель - с ужасом начинаю понимать, что не могу подтвердить данную методику литературными данными, а соответственно, она имеет место только в нашем роддоме?! Может в старых учебниках? еще поищу.

С уважением.

А Вы никогда не задумывались, почему акушерские "библии" выделяют четыре степени сужения? Какая в этом целесообразность, коль при третьей степени тактика определена однозначно?

С уважением.

Укажите источник этих данных, пожалуйста.
У Вас есть данные по заболеваемости у новорожденных и ранней неонатальной смертности по Вашему родильному дому?

А при чём тут я? Не я, а куда более маститые авторы , корифеи, можно сказать, рекомендуют делать кесарево. Вопрос Ваш надо ,в принципе, им адресовать. Например,в "русской библии" от Малиновского про третью степень сужения написано (дай бог памяти), мол , возможно рождение только глубоко недоношенного плода.

Хотя, Малиновский и прочие - это банальная классика. А вот имена авторов, проповедующих родовозбуждение в 37 недель мне, действительно, интересно узнать.

Источник данных - годовые статистические отчеты и информационные материалы по материнской смертности. Различные осложнения: синдром Мендельсона, ТЭЛА в послеоперационном периоде, анестезиологические осложнения. Так что кесарево не безобидное вмешательство.
Ранняя неонатальная смертность - 1,9 на 1000 родившихся - это по роддому, а по области - 3,0. В струтктуре на первом месте ВПР.

Материнская смертность - 19,8 на 100000.

Если можно, по всей нозологии. :)

Сам ищу корни данной практики. Все говорят, что неплохо бы им (узкотазым) рожать в 37 недель, а о происхождении этого убеждения.... склоняюсь к той мысли, что данная практика родилась по утверждению "авторитетного врача".
Буду дальше "расследовать". Посмотрим что получится.

С уважением.

1. ВПР
2. РДС
3. не помню, по-моему инфекции
А Вам зачем?

Ведение родов - исскуство, передаётся от учителя к ученику. Если врач считает, что есть шанс родить здорового ребёнка через естественные родовые пути, считаю, надо позволить врачу сделать работу. Так же и по поводу программированных родов в 37 недель, хотя у нас так не делают.

Дело в том, что не всегда размеры головки и таза являются решающими показателями в формировании клинически узкого таза. Немалую роль играет вставление головки и биомеханизм родов. Ведь никто не будет отрицать нередкие случаи выявления клинически узкого таза у женщин с нормальными размерами таза и массой плода, не превышающей, например, 3 кг?

С уважением.

Видите ли, доктор. Ваша тактика по родостимуляции и ведении родов при узком тазе неизбежно должна сопровождаться ростом ЧСРТ. Я понимаю, что доля женщин с узким тазом невелика на фоне большого количества родов, но цифры и зависимость диагнозов новорожденных от способа родоразрешения таких мам увидеть хотелось бы...

Угу, позволим проэкпериментировать - немножко раздолбаем лонное сочленение, немного головку деформируем, заполучим аспирационную пневмонию, травму в родах, ДЦП и далее по списку...акушер сияет - вот - узкий таз а родила сама - какой я замечательный, интуиция у меня развита, головка прошла...а что дальше с ребенком - плевать.
Я уже не говорю о том, что УЗИ и все подсчеты могут оказаться ошибочными и родится плод с незрелыми легкими и все что к этому прилагается...
Зы: извиняюсь за резкость, но работая в роддоме нередко сталкивалась именно с таким подходом и имела возможность наблюдать, что получается из таких экспериментов.