Помогите! Теряю $980!!!
 

Коллеги, помогите. Теряю $980!!!

Неделю назад к моей коллеге пришёл мой больной. Это 19-ти летний парень. Его родители были алкоголиками и его умственное развитие несколько отстаёт. Где-то на уровне 10-12 летнего. Хороший, добрый парень. Несколько забывчатый. В течени последних шести месяцев стал терять вес. Моя коллега, терапевт, проверила сахар крови. 50 ммоль/дЛ! В пять раз выше нормы Она дала мне об этом знать и я положил его в больницу. Газы крови были в норме с pH в норме. Никаких признаков кетоацидоза. Не было кетоновых тел и в моче. Возникает вопрос: это диабет первого или второго типа, а значит лечить инсулином или пероральными антидиабетическими средствами? У парня был дядя с диабетом. Тип неизвестен. Он худощав, 70 кг, высокий. Я послал кровь на c-пептид, антитела на островковые клетки и гаплотип HLA.

Моя колега: Зачем?
Я: чтобы определить тип диабета.
Коллега: Тут и так ясно: при высоком сахаре отсутствие кетоацидоза говорит о том, что это второй тип, неинсулиноназвисимый. Назначь антидиабетический пероральный препарат и отпусти парня домой.
Я: То есть ты утверждаешь, что отсутствие кетоацидоза говорит о втором типе и я напрасно трачу деньги?
Коллега: Давай поспорим на коньяк, что отсутствие кетоацидоза говорит о типе диабета. Это ведь по определению кетоацидоза так. Посмотри в учебниках.

Так. Меня, участкового, призвали читать буквари!!! Тут я потерял голову.

Я: Если я до среды (когда мы снова встретимся в оффисе) не докажу, что как отсутствие, так и присутствие кетоацидоза не доказывает тип диабета, то я покупаю коньяк. Любой. Если докажу, то его тебе придется покупать. Какой?
Коллега: Любой.
Я: ОК.

Проблема в том, что через дорогу от нашего оффиса магазин, где на постаменте демонстрируется коньяк за $980. Свихнуться можно. Они, что, гонят его из золота?

Короче. Нужна помощь.

1. Прав ли я?
2. Если прав, то есть ли литература, подтверждающая это?
3. Если не прав, где найти $980?

O Mamma Mia!


[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Папа этой француженки, наверное, не раз всхлипнул: "Tu as bonne mine. J'ai la tete qui tourne!!"

Привет, Участковый!

С одной стороны:
нет инсулина - есть кетоацидоз
есть инсулин - кетоацидоза нет....:)

Но нельзя же по отсутствию кетоацидоза определять тип... Тогда никаких других исследований и не нужно было бы... :)

При низком весе, кажется, не может быть сах диабет 2

Ну а может это вовсе и не диабет....? :)

ЗЫ: Может поставить ему терминальный хламидиоз и дело с концами? И по беленькой...

Трудно подозревать при таком сахаре, что это не сахарный диабет.

Люди со вторым типом теряют вес из-за диабета. "Голод во время пира". Могут ли они быть худыми? Классичекий пример диабета второго типа это женщина 50 лет 110 кг вес. Но если бы по весу можно поставить диагноз! К сожалению исключений масса. Масса.

Не здоровается...
 

Ну можно было бы подумать о юношеском сахарном диабете... Там кетоацидоз редко бывает.

А как определяете уровень кетоновых тел и рН крови? :)

Как гнойный хирург множество раз наблюдал больных СД ВТОРОГО типа "всех в ацетоне" на фоне всяких гнойников. И я бы на осмоляльность плазмы обратил внимание в данной ситуации а не на pH.

Простите. Сперматозоиды во влагалище – это еще не беременность. А кетоз (образование кетоновых тел), еще не кетоацидоз.

Да, но когда их много... Кстати, ацидоз может быть компенсированным :)

Честно говоря, я в диабете неважно разбираюсь... Но теперь, уж коли столкнулся с Участковым, буду разбираться! У меня еще должок по остеопорозу висит... Я помню очень хорошо

Чего-то не нравится мне ацетон у СД2... Надо разобраться. Говорят, хирурги не знают патогенеза... :) Неужели все?

Пришёл первый результат. Уровень инсулина. При глюкозе крови 50 ммоль/дЛ инсулин в крови отсутствовал!!! Уровень ниже чувствительности лабораторного метода!!!

Ой ля ля!!!
Je l'ai sur le bout de la langue.
("Она кончике моего языка". Франц.)

PS Как я определяю кетоны и pH? Пишу в назначении: "Артериальные газы, полный метаболический профиль" и даю медсестре.

PS PS:

Здравствуйте.

Дорогой Участковый .если бы знала о Вашей трудной ситуации ,прибежала бы на помощь,бросив все в Севилье . Надеюсь ,мы не обсуждаем лабораторную ошибку или ошибку в маркировке единиц ( например ,на самом деле - 50 мг % ) .
Помимо СД! и СД2 есть море синдромальных диабетов - от МОDУ до Вольфрама , кроме того .действительно у парня может быть т.н. ЕОD - т.е. СД2 ,начавшийся в юности . Парень интересен , Вы собираетесь сами все уточнить ???Сахар- то хоть раз 10 уже исcледовали ???
Алеша , у ВАс какая-то путаница в представлениях .Фраза - "ну ,можно подумать о юношеском диабете .там кетоацидоз бывает редко"- бессмысслена . Сами исправите .или мне разъяснить ???
Дорогой Участковый .но ведь пока суд да дело .бутылка может уплыть ..
Как хохлушка , я этого не перенесу . Четко и внятно - ТОЛЬКО кетоацидоз не может служить критерием диабета . Болеее того . в течение первого года после постановки диагноза Вы можете обходиться термином - впервые выявленный диабет ,не указывая тип .
Вышло прекрасное пособие для врачей ,написанное О.Смирновой .зав. отдедением дебюта диабета - "Гетерогенность сахарного диабета ,Особености дебюта заболевания .М ,2001"

Да не может такого быть!
 

У него что транспорт глюкозы диффузией обеспечивается?

По кетоацидозу. Может быть обусловлен абсолютным или относительным дефицитом инсулина. При первом типе понятно: мало инсулина - переход на кетоновые тела. При втором типе, возможно, гиперинсулинемия не обеспечивает достаточного поступления глюкозы - переход на кетоновые тела. Т.е. возможно и там и там.

Но когда нет инсулина и нет кетоновых тел чем же питается больной? Тут какая-то загвозка. Я тут для Вас нашел ссылку - извините, что не на родном :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

PS: хорошая у Вас медсестра.

PPS: Что так скромно?

С уважением, еще не читал сообщение Г.А.

Может мы и не знаем патогенез, но знаем ,что практически у любого больного сахарным диабетом (НЕ ВАЖНО КАКОГО ТИПА) на фоне "хороших" гнойно-некротических процессов "есть ацетон", и надо видеть глаза некоторых даже терапевтов когда ставим глюкозу с инсулином...(если, конечно, сахар ниже 15-18 ммоль\л).

Цитата в свою защиту, взятая из моей любимой книги Костюченко, Гуревич, Лыткин "Интенсиваня терапия послеоперационных осложнений" СПб 2000г " Синндром гиперосмолярный некетонемический: ... хотя недостаточность инсулярного аппарата у таких пациентов значительна и затрудняет поступление глюкозы в клетки , но не настолько выражена, чтобы способствовать кетогенезу в печени. В таких случаях выявляется понижение, не отсутствие в крови иммунореактивного инсулина, что исключает липолиз и кетогенез"

Уважаемый реополиглюкин! Согласитесь ,что вряд ли имеет смысл обсуждать проблему гиперосмолярной комы без кетоацидоза в применении к пришедшему своими ногами больному .
Участковый ставил вопрос - о диабете какого типа - первого или второго ( напомню ЕЩЕ раз ,что термины инсулинзависимый и инсулиннезависимый диабет БОЛЬШЕ не употребляются ) можно говорить в применении к МОЛОДОМУ больному с выраженной гипергликемией без КЕТОЗА и без КЕТОАЦИДОЗА и без КЕТОНУРИИ - дорогой реополиглюкин , ВЫ различает эти понятия ???
КОгда Вы говорите о хирургической практике с тяжелыми больными СД2 ,то чаще всего ВЫ говорите о кетозе ( напрмер ,кетоз голодания ) ,хотя .разумеется ,может развиться и кетоацидоз .
НО не это важно
Смысл моего ответа в том ,что ,во-первых ,не надо забывать о других типах диабета - их не так -то мало ,и ,во вторых ,ТИП диабета не определяется ТОЛЬКО наличием или отсутствием КЕТОАЦИДОЗА ( думаю ,мы не будем говорить о кетозе или кетонурии ) .
Так ,например , у афроамериканцев достаточно часто диабет 1 типа дебютирует без кетоацидоза .
Все случаи DIDMOAD ,которые я видела ,были без кетоацидоза с вполне приличной гипергликемией ( дополнительные потери жидкости за счет сосуществующего несахарного диабета ). Очень крутую гипергликемию без кетоза я видела у балерины ,использовавшей для снижения массы 10 таблеток фуросемида и т.д.
Клинический тип диабета - комплексное понятие ,и.хотя в большинстве случаев все просто и ясно ,бывают и сложности .
Недаром предлагали в недавнем прошлом выделять ( по- мимо прочих типов ) и так назывемый не первый - не второй ...
Что касается приведенной Вами цитаты из любимой книги ,то пусть она остается Вашей любимой ,наверняка у нее масса достоинств ,но патогнез гиперосмолярной некетонемической комы она излагает на уровне середины 70-х годов .когда ничего не знали об инсулинорезистентности .пульсирующей серкеции инсулина ,нарушении фазы быстрого ответа .гетерогенности сахарного диабета второго типа - но ,вполне возможно ,что для решения поставленных в книге задач было вполне доостаточно тех идей ,которые авторы изложили ...

Вы как обычно на высоте. Видимо зря пытался показать что что-то знаю про диабет. (хотя довольно много работал с диабетиками ( уж теперь и не знаю какого типа)).
А цитатату привел так как считал что у приведенного для разбора больного имелся гиперосмолярный синдром...
Пойду я лучше продолжать реополиглюкин дальше капать, чем такие сложные вещи разбирать. Просьтите, если сможите.