Enterobacter cloacae в бакпосевах мочи и кала
 

Здравствуйте. В очередной раз обращаюсь за консультацией.
Ребёнку 12 месяцев. На УЗИ выявлена двусторонняя пиелоэктазия. Неделю назад было обострение пиелонефрита с высокой температурой 5 дней. До приёма антибиотиков сделаны бакпосевы мочи и кала. В обоих случаях обнаружен Enterobacter cloacae, в посевах мочи 10 в 3 степени. Анализ на чувствительность сделали только на посев мочи. Почему то в результатах посевов кала чувствительность не определена. Т.к. определена чувствительность к амоксициллину, то нам назначен Флемоксин. Кроме него принимаем ещё Канефрон. Больше ничего.
Я хочу спросить:
насколько велика степень роста энтерококка, что обозначают цифры 10 в 3 степени?
будут ли чувствительны к Флемоксину бактерии энтерококка, которые обнаружены в кишечнике, так же как и те что обнаружены в посевах мочи?
может ли на фоне антибактериальной терапии повториться приступ пиелонефрита или температуру 37 связывать с чем-то другим (ночью начался насморк)?

Enterobacter cloacae- сапрофитный микроб, присутсвующий в кале.Enterobacter cloacae в посеве мочи 10 в 3 степени - не считается бактериурией, т.е. в такой концентрации не является виновником инфекции мочевых потей.Этом микроб вообще редко вызывает ИМП, в основном у длительно госпитализированных и серьезно ослабленных больных

Мы с ребенком были госпитализированы два раза за последние 2 месяца. Первый раз мы лежали в больнице в июне по причине высокой температуры, более 40. У ребенка брали множество анализов и бакпосевов. Тогда тоже был высеян энтерококк в моче и ребёнку поставили диагноз "ИМВП вызванная энтерококком". Именно с этого момента нам и ставят инфекцию мочевыводящих путей. Лежали в больнице 10 дней. Нефролог после выписки из больницы ставит диагноз Пиелонефрит, она не согласна с диагнозом ИМВП. Ровно через неделю у ребёнка снова высокая температура. Мы опять в стационаре, но в другой больнице. И снова высеян энтерококк в моче и теперь уже и в кале. Но в этот раз нам не диагностировали ИМВП, никаких др симптомов не было. Мазок из горла дал результат: парагрипп. Он и выступал основным диагнозом. В стационаре находились недели две. После выписки были у нефролога, она рекомендовала снова сделать посевы и лечить энтерококк в кишечнике, иначе с её слов он будет постоянно вызывать ИМВП. С момента выписки прошло чуть меньше месяца и у ребёнка снова поднялась высокая температура. Я писала об этом в другой теме, задавала вопросы по ОАМ и Вы мне там отвечали.
Сейчас уже неделя прошла от начала болезни. Повторный анализ мочи на пятый день болезни нормальный. Антибиотики нам прописали на четвёртый день (они могли так быстро помочь? анализ после 2-х таблеток Флемоксина). Сейчас ещё принимаем до 7-дневного курса.
Если не энтерококк, то что же тогда постоянно вызывает ИМВП или Пиелонефрит (наши врачи не солидарны в диагнозе)? Все наши скачки температуры связывают только с почками. Как избежать повторных приступов не знаю. За прошедший год антибиотики принимаем очень часто, желудок вероятно испорчен. Неужели кроме антибактериальной терапии нам больше нечем снять обострение? Иммунитет снижен, гемоглобин 98, замкнутый круг какой-то.

Так все-таки энтерококк или энтеробактер? Это, вообще-то, большая разница.
И тот и другой микробы живут в кишечнике в норме, поэтому исследовать кал на их наличие, а тем более "лечить" их там - абсолютная бессмыслица. А вот в моче - это надо сначала знать, кого все-таки высеяли.
Лучше всего - выложите сюда результаты последнего посева мочи с чувствительностью (фото) - тогда можно будет прокоментировать лечение.
С чего Вы взяли?

Лучше заняться лечением анемии.

Вообще ребенок-то какого пола?

Я в этой теме ответил по конкретному анализу.В предыдущей теме я писал,что история пиелонефрита у грудничка в прошлом и подозрение на риелонефрит в настоящем требуют незамедлитального обследования и лечения,если пиелонефрит подтаерждается.Был ли у оебенка пиелонефрит,правилно ли выпонялись анализы,правильно ли трактовались анализы,правильно ли назачалось лечение .-судить не могу из за скудности иформации и практики диагностики и лечения инфекции мочевых путей в бывшем СНГ,отличающейся от других стран и в которой я не уверен

В результатах анализа стоит "Enterobacter cloacae", В бакпосевах мочи ещё и 10 в 3 степени отмечено. Чувствительность только в анализе мочи: Амоксициллин, Фурагин, Имипенем и ещё неразборчиво, кажется Фураднин. Сканировать пока возможности нет, постараюсь завтра вечером.

Очень много лекарств принимаем, дисбиоз постоянный не смотря на Линекс и Бифиформ. Стул чаше всего жидкий или кашицеобразный. В результате исследования кала в июне высеяна klebsiella pneumoniae 10 в 5 степени, а июле этой бактерии нет, но есть Enterobacter cloacae. В стационаре нам сказали, что лечения не требуется. Это уже после выписки Нефролог видит причину ИМВП именно в наличии энтерококка, который из кишечника попадает в мочевыводящие пути. Я понимаю, что это кишечник, а не желудок. Что меня приводит к мысли относительно желудка, так это плохой аппетит, вернее почти полное его отсутствие. Ребёнок почти не ест, питается микродозами супа и пюре (2-3 ложки всего иногда) можно сказать в основном на грудном вскармливании. Хотя в 7 мес прикорм шёл не плохо. Прибавок в весе практически нет.
Биохимический анализ крови показал АСТ 155 (повторный через 3 дня 134), АЛТ 32,2 (повторный 36,7). После этого нас направили на консультацию к гастроэнтерологу, которого мы тоже очень ждём из отпуска (болеем не вовремя)

Я только "ЗА", но нам не назначают препаратов железа. А из-за того, что ребёнок часто отказывается от еды, железо содержащие продукты ситуацию не меняют.


Девочка, 12 месяцев и две недели.

Мы всё ещё обследуемся. Пока нас лечат Флемоксином, курс 7 дней, заканчивается завтра. Повторные анализы назначены на понедельник. Тогда можно будет посмотреть динамику за 2 недели. А пиелонефрит всё ещё под вопросом. Что именно указывает на наличие пиелонефрита? Нам впервые инфекцию мочевыводящих путей поставили в стационаре в июне, а нефролог предполагает, что это пиелонефрит был. Окончательно диагноз в карте не стоит. У меня сейчас на руках копии всех наших анализов и УЗИ. Что именно служит основой для постановки диагноза?

Тогда забудьте про энтерококков, не путайте консультантов. Флемоксином инфекцию, вызванную энтеробактером, не лечат (даже несмотря на чувствительность). Надо ли вообще что-то лечить - из Ваших сообщений не понятно. Что с самочувствием девочки, есть ли температура, какие анализы мочи сейчас? Вполне возможно, что обнаружение энтеробактера в таком количестве в моче - результат погрешности в заборе анализа.

Правильно сказали, эти анализы имеют нулевую ценность.
Полностью поддерживаю!

анализ пиелонефрита ставится у ребенка с высокой температурой на основании анализа следующего:сочетания клиники(чаще всего-температура), общего анализа мочи и посев мочи.При правильном сборе (что бывает выполнить трудно)общий анализ мочи положителен и есть подозрение на ИМП, если более 10 лейкоциты в поле зрения + если есть нитриты(бактерии)вероятность увеличивается.Для диагноза пиелонефрита необходим высев в моче бактерии в концентраци 10*5степени и более ПРИ ПРАВИЛЬМОМ СБОРЕ(надлобковая пункция или катетеризация у девочек и необрезанных мальчиков),выполненная до начала назначения антибиотика.Культуры полученные изобразцов мочи из пакетиков для сбора мочи полезны только если никакого роста не наблюдалось, т.к. при таком сборе 85% ложно-положительных результатов.У нас если по каким то причина не выполнена катетеризация или надлобковая пункция(технические, отказ родителей) берется(наблюдал в местной практике) 3 образца мочи (интервал-пока пописает ребенок) до начала лечения антибиотика и посев считается положителен, если в них высеян один и тот же микроб в достаточной концентации).По сути анализ мочи общий + посев -основа для постановки диагноза.После сбора мочи на посев при подозрении на пиелонефрит начинается империческое( в расчете на более вероятные возбудители)лечение антибактериальное с последущей коррекцией при получении результатов, если необходимо

Прошу прощения, что так получилось. До настоящего момента думала, что это одно и то же. :sorrys: Сейчас посмотрела выписку из больницы от 14.06.2013. Цитирую:
Клинический диагноз: Осн.: Инфекция мочевыводящих путей, вызванная энтерококком. Дисбиоз кишечника.
Соп: Пиелоэктезия слева.
В выписке результаты обследования:
Б/посев мочи на флору: энтерококк 10 в 5 степени.
ОАМ от 05.06.2013: жёлт. мут, 1025, кисл,, б-отр, сах-отр, L20-25 в п/зр, эп.пл. 4-5 в п/зр, слизь+
ОАМ от 7.06.2013 св.жёлт. У.в 1010, б-отр, L 1-3 в п/зр, эп.пл 0-2 в п/зр

В выписке от 04.07.2013
Диагноз основной: ОРВИ: фаринготонзиллит, вызванный вирусом парагриппа I типа, гипертермический синдром
Сопутствующий: анемия 1 ст смешанной этиологии, деформация желчного пузыря, загиб шейки. Инфекция мочевыводящих путей.
ОАМ от 27.06 d-1025, кисл, белок-отр, сахар -отр, L 10-12, оксалаты, бакт+++, слизь++
ОАМ от 29.06 d-1015, кисл, белок-отр, сахар -отр, L -0, соли -, бакт-, слизь-
Б/посев мочи на флору: Enterobacter cloacae 10 в 3 степени
Б/посев кала: Enterobacter cloacae 3 на 10 в 6 степени в 1гр

Посмотрев эту выписку Нефролог в поликлинике говорит: "ну вот у вас опять высеивается то же самое. Надо лечить энтерококк, который из кишечника попадает в мочевыводящие пути" Вот я и думала, что это тоже самое только в первой выписке на русском языке, а во второй на латыни. Извините, что запутала Вас. И большое спасибо, что прояснили ситуацию.

Вновь температура поднялась на прошлой неделе, 29.07.2013. Поднималась до высоких цифр в течение 5 дней, на 6-й в течение дня 37,5. Стул стал более жидким чем обычно. Никаких других симптомов не проявилось в течение 6 дней, на 6-й день заложило носик, потом начался насморк. Первые сутки температура поднималась каждые 3 часа в основном до 38,6-38,8. В последующие сутки каждые 6 часов, затем интервал сократился до 8-10. Самая высокая была на вторые сутки 39,5. Ниже 37,3-37,5 не сбивалась.
Поведение ребёнка в эти дни особо не изменилось. Если температура была не сильно высокой, то девочка играла, танцевала. Кушала меньше обычного, хотя аппетитом мы и так не можем похвастаться.
30.07.2013 сдали ОАМ и бакпосевы, повторно 02.08.2013. Антибиотики (Флемоксин) и Линекс назначены с 4-го дня. С первого дня Канефрон.

Фото бланка ОАМ от 30.07
Вложение 50770

ОАМ от 02.08.2013
Вложение 50771
ОАК от 02.08.2013
Вложение 50772 Вложение 50773

Фотографии бакпосевов нет пока, только завтра вечером смогу выложить. Лечащий врач сказала, что высеялся именно энтерококк 10 в 3 степени.
Сейчас состояние дочки удовлетворительное, играет, настроение хорошее, только кушает плохо. Насморк прошёл за пару дней, температура нормальная, иногда 37, но во время сна снижается до 36,8.
Сильно потеет, особенно во сне.
Диагноз: острый пиелонефрит под вопросом пока, с лечащим врачом ждём уточнения. Во вторник назначена консультация нефролога из областной больницы.
Уважаемые консультанты, хочется узнать Ваше мнение, согласны ли вы с диагнозом: Пиелонефрит и правильно ли на Ваш взгляд назначено лечение? Почти всё лето проводим по больницам и поликлиникам, очень боюсь, что нам что-то не долечат и опять пойдёт всё по кругу. Хотела вывезти детей на лето за город, на свежий воздух, но боюсь обострений, от загородного дома до больницы очень далеко. Сейчас самое главное вылечить малышку.

У нас всё иначе, начиная с подхода к забору анализов. Бакпосев просто собирали в стерильную посуду, хорошо по всем правилам подмыв ребёнка. Анализ только из одной порции утренней мочи. Всё же очень надеюсь, что нам поставят правильный диагноз и помогут одолеть болезнь.
Я очень благодарна Вам, ты Вы всегда отвечаете на мои вопросы.

И всё таки эктерококк
 

Сегодня взяла у лечащего врача результаты последних бакпосевов мочи. Наш врач (он, правда, очень хороший, но жутко загруженный) пока не комментирует никак, говорит во вторник нефролог из областной больницы посмотрит.
Скажите пожалуйста, насколько серьёзно то, что показывает анализ?
Мы неделю пили Флемоксин, сегодня последнюю таблетку дала ребёнку. Курса в 7 дней достаточно будет? Больше ничего не нужно? Продолжаем пить Линекс и Канефрон.
Вложение 50839

Вы знаете, результат посева: "Энтерококк" - это тоже "ни о чем". Энтерококки бывают разные. Откуда взялся Enterobacter cloacae - тоже не ясно.
Если все-таки и тот и другой микробы высевались из мочи, то это говорит скорее всего о плохо взятом анализе - возбудители пиелонефрита не меняются, как перчатки в процессе лечения.

Пока все равно через интернет ничего не понятно, и был ли у Вашей дочки пиелонефрит - тоже.

К сожалению, другой информации у меня нет. Вот такой бланк с результатом пришёл из лаборатории. Мочу на анализ стараюсь собирать по всем правилам, тщательно дважды подмываю ребёнка с детским мылом спереди назад т.д. Катетером или пункцией нам не брали не разу, даже когда мы обследовались в стационаре.
Это и очно непонятно. У нас пиелонефрит так и стоит под вопросом. Последние полгода температура поднимается до 40 каждый месяц, а то и чаще. Других симптомов не наблюдается. В таких случаях мы попадаем в стационар, т.к. наш участковый педиатр откровенно говорит, что не знает что с нами и как нас лечить соответственно. А у нас очень хороший, опытный педиатр. Врачи диагностического отделения в больнице тоже говорят мне, что толком не понятно что с ребёнком. У нас брали очень много анализов, в том числе и на скрытые инфекции, и на внутриутробные. Но как-то всё неопределённо. Состояние девочки нормализуется и после окончания курса антибиотиков нас выписывают.
А я продолжаю жить в постоянной тревоге. Девочка очень худенькая из-за частых болезней. Хотела какой-то определённости хотя бы с пиелонефритом - подтвердить и лечиться или опровергнуть и искать другую причину.
В любом случае спасибо, что уделили мне время и внимание.

История действительно не понятная, поэтому старались отвечать только на поставленные вопросы.Если трудности есть в постановке диагноза пиелонефрит, но есть подозрение на пиелонефрит, ребенок лечится и наблюдается как пиелонефрит по всем правилам,возможным для данной местности, так как нелечение пиелонефрита более опасно, чем нелечение, например, ангины или пневмонии, когда в большинсве случаев больной выздоравливать может сам без всякий осложнений.
У Вас врачи комплексно должны оценить состояние ребенка: причины возможного рецедивирования пиелонефрита и степень анатомического изменения почек и мочевыводящей системы, если есть.Оценить графики физического развития ребенка(как описано в Часто задаваемых вопросах по педиатрии),причину значительного повышения АЛТ(и не надо ждать возвращения гастроэнтеролога, специалист -не ясновидящий и педиатр должен провести достаточное исследование, что бы специалисту было что рассматривать и над чем подумать, а не только щупать живот с серьезным лицом),лечить анемию...