Ассоциированная мигрень - прокомментируйте лечение
 

Девочка, 13 лет.

4 года назад был первый заметный приступ, писали о нём на форуме:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=112299

Второй сильный приступ произошел 25 июня этого года. Сначала ребенок почувствовал нарушения зрения (не видно черных объектов, только белые пятна). Затем начала сильно болеть голова, через 15 минут началось онемение правой половины туловища, затем онемение рта, неба, потеря речи, невозможность глотания. Ребенок пытался читать, четко видел буквы, но не мог вспомнить как их произносить. Забывались слова, например вместо "рука" говорила "живот", с трудом выражала мысли. Речь заторможенная, с задержкой. Потеря речи длилась 5-7 минут. Светобоязни не было. Скорая приехала через час, неврологический статус был в норме. Головная боль чувствовалась в передней части головы. Через 2 ч голова заболела слева. Заторможенность длилась еще весь следующий день. Ребенок медленно соображал, говорил, с трудом подбирая слова. Через день ребенок чувствовал себя нормально.

Что делали во время приступа: в течение 30 мин дали шипучий эфералган и 2 таблетки кофеина, боль не прошла. Через 1,5 ч дали таблетку темпалгина, боль стала умеренной.


Ребенок у нас раньше полуночи никогда не ложится спать, а в каникулы до 3-4 ч утра. Говорит, что уснуть не может. Потом спит очень крепко где-то до полудня, т.е. высыпается. Но заставить лечь спать раньше не можем.
Может ли такой режим дня являться провоцирующим фактором?


По описанию симптомов невролог поставил диагноз: ассоциированная мигрень. На МРТ нас отправлять не захотел, назначил лечение. Список препаратов для превентивного лечения:
1) пропранолол 20 мг х2 раза или надолол 1 т.
2) вазобрал 1т х2р.
3) сермион в инъекциях
4) циннаризин 1 т.
5) кортексин 1,0 в/м №10
6) энцефабол в т.
7) мелатонин (мелаксен) для сна.
Лечение назначено на 2 месяца.

Прием лекарств начали вчера. Вместо пропранолола даем 1/2 табл анаприлина. Вчера ребенок поделился ощущением, что от лекарств ее тошнит, через час после приема чувствовала жар, выходила на улицу из помещения, чтобы подышать, чувствовала себя заторможенной. Сегодня второй день как начали принимать лекарства. Через час после приема всех таблеток и уколов ребенку стало плохо, тошнота, слабость, бледность, холодный пот, затем рвота. Давление 82/54, пульс 48.
В данный момент связаться с врачом не получается.

Хотелось бы узнать ваше мнение, сейчас лучше отменить все лечение или скорректировать его?

Кроме того, волнуют другие вопросы:
1) стоит ли делать дополнительное обследование или сомнений в правильности поставленного диагноза быть не может?
2) для купирования приступов назначен дигидергот/кофетамин/кофегорт, это адекватное назначение?

Из всех перечисленных препаратов к профилактике приступов мигрени имеет отношение только пропранолон. При его применении обязательно необходимо контролировать пульс, который не должен быть ниже 55 уд/мин. Наращивание дозировки идет постепенное. Все остальные препараты неэффективны. Для купирования приступов препаратами выбора являются триптаны (суматриптан, золмитриптан, элетриптан).
Учитывая, что приступов было всего два и интервал между ними составил 4 года, не вижу показаний для профилактического лечения мигрени.
Менструации есть?

На головную боль жалуется периодически, на каникулах - может быть раз в одну-две недели, в учебное время чаще. Изредка головная настолько сильная, что пропускает школу.
Это недостаточное основание для проведения профилактики мигрени?

С 11 лет.

Сколько приступов в месяц на протяжении последних 3-4х месяцев? Из-за какого количества приступов в месяц вынуждена пропускать школу? Продолжительность одного приступа?
С менструальным циклом связаны приступы головной боли?

На протяжении последнего учебного года головные боли случаются 3-5 раз в месяц.
Пару раз в месяц пропускает школу из-за сильной головной боли, кроме того периодически голова болит умеренно, то есть не "в лежку".
В среднем приступ длится несколько часов. Если ребенок засыпает, то после сна боль, как правило, снижается. Обычно даем шипучий эфералган и кофеин, но эффект от них сомнительный.
С менструальным циклом не связано никак. Возможно, сами головные боли начались с началом полового созревания.

Видимо профилактическое лечение необходимо. Тогда прием пропранолона обоснован. Препарат принимается длительно с постепенным наращиванием дозы.

Уважаемый, edo1. В случае дочери важно понять, что мигрень это заболевание со значительным генетическим компонентом, потому и лечение непростое, комплексное, чaсто - длиTельное.

Что касается лечения криза - это не шипучий эффералган и кофеин, но противовоспалительные kak ибупрофен, напроксен, кетопрофен... в достаточной дозе и В САМОМ НАЧАЛЕ ФАЗЫ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ. Если они неэффективны - триптаны, как очень правильно заметила коллега. Также, как только боль начинается, максимум в первый час. Рассмотрите с лечащим врачём замену эрготаминам.

Важный этап в лечении - минимизация провоцирующих факторов, как ненрегулярный сон, питание, физнагрузки, запахи...
Для выявления провоцирующих факторов и для максимального контроля качества лечения ДНЕВНИК с записями приступов и всё, что с ними связано.

Профилактическое лечение пропранололом вполне возможно, если нет астмы, сдр Рейно, артериальной гипотензии, ночных кошмаров... Эффективность профилактического лечения может дискутироваться не быстрее, чем через 3 месяца, а не сразу. Иногда даже 20мг/день пропранолола будет достаточно.
Остальные сермионы, циннаризины, кортексины и энцефаболы - хороши только для увеличения побочных эффектов пациентки и кармана фармацевта.

Важно отметить, что лечение неврологической части приступа (ауры) остаётся более сложным и только противовоспалительные из списка могут иметь некоторый эффект.

Принимая во внимание ауру, эстрогенная контрацепция и курение будут более чем нежелательны, увеличивая значительно риск инсульта.

С уважением.

Вес девочки - 45 кг. После приема 20 мг пропранолола в комбинации с препаратами из списка назначения давление падало до 82/54. Какая доза пропранолола будет безопасной?

Что касается режима - проблема в том, что ребенок не засыпает раньше 2 ч ночи. Стоит ли принимать мелаксен для регуляции сна?

И, если можно, поясните, какие провоцирующие факторы в питании мы должны минимизировать?

Не нужно комбинировать пропранолон ни с чем, принимается для профилактики приступов мигрени только он и больше ничего. Я и коллега ранее уже писали вам об этом. Прием пропранолона начните с 10 мг в сутки, контролируйте пульс, который должен быть не менее 55/мин. Если снижения пульса ниже 55 не наблюдается, то через 5 дней увеличите дозу до 20 мг в сут.
не вижу смысла в приеме данного препарата. Попытайтесь постепенно отрегулировать режим сна. Продолжительность сна должна быть одинаковой, ребенок должен ложиться спать и просыпаться в одно и то же время.
Стрессы, переутомление (нужно соблюдать режим труда и отдыха), недостаток и, наоборот, избыток сна, несоблюдение режима сна, голод, некоторые продукты питания (содержащие тирамин, тирозин), кофеин содержащие продукты, алкоголь.

Эх, если бы всё так просто было. Пытаемся, но...
Характер. Плюс подростковый возраст.
Уговорить - тяжело и на раз хватает. И заставить уже не заставишь ;)

Впрочем, это уже вопрос не совсем по теме.

Не факт, что один только нерегулярный сон будет провоцирующим факторов. Не надо фиксироваться на одной проблеме. Проблема и её решение здесь более комплексны. Эти провоцирующие факторы часто непостоянны и меняются у одного и того же человека.

Ведение днавничка несколько месяцев может чётко показать и Вам и дочери конкретные провоцирующие факторы. Это будет в значительную помощь и при рассговорах с дочерью, и помощь в лечении.

Парадокс - иногда сами черезменные усилия для избежания провоцирующих факторов сами собой могут стать провоцирующим фактором. Другими словами, стараясь в резких тонах изменить образ жизни дочери может только заострить проблему. В случае мигрени черезмерные усилия для избежания провоцирующих факторов также нежелательны. Отсюда важность профилактического лечения.
Пропранолол не является единственным методом лечения и при наличии артериальной гипотензии или брадикардии или других побочных эффектов, можт быть заменён на другой препарат. Повторюсь, о эффективности можно судить не ранее, чем через 3 месяца.
Здоровья дочери !

Хочется всё-таки найти первопричины.

Один врач сказал, что стоит исключить наличие сосудистых мальформаций головного мозга, порекомендовал пройти МРТ-ангиографию.
Другой врач подозревает митохондриальную энцефалопатию.

Стоит ли проходить дополнительные обследования?

Учитывая сопутствующую симптоматику во время приступа однозначно стоит.
Уважаемые lizaliza и tarikafr. 2 вопроса: 1) можно ли использовать триптаны при этом виде мигрени? 2) Учитывая проблемы с засыпанием, не лучше ли комбинировать пропранолол с ТЦА?

а разве перечисленные Вами препараты являются специфической терапией?
проблемы с засыпанием надо решать с изменением режима дня, и задать вопрос почему ребенок в 14 лет ложится спать в 3-4 часа утра или 12 ночи и что он делает все это время, явно ведь не уроки учит?
ТС: я правильно поняла, что у ребенка ГБ локализуется в передней части головы? в затылочной области не беспокоит?!
триптаны можно использовать, только при возрасте пациента старше 18 лет. с ТЦА я бы не спешила. необходимо вначале донести до ребенка необходимость нормализовать режим дня и чем это грозит для нее, если она будет ложится спать в 12 ночи и позже, ведь 99,9% что она все это время сидит перед монитором. а это в свою очередь будет еще одним дополнительным провоцирующим фактором. тем более от ТЦА самый частый побоч эффект утрен.сонливость, а ей утром необходимо в школу.