Ведение больных после высоких ампутаций
 

Кто подскажет в чем причина высокой летальности после высоких ампутаций нижних конечностей по поводу гангрены(50-70%)? Особенности пред- и послеоперационного ведения, оперативного вмешательства. Ждем любые наблюдения и предложения.

Можно несколько уточняющих вопросов:
1. Высокие ампутации чего - бедра или голени.
2. Что такое высокая ампутация?
3. Какая гангрена - газовая, ишемическая (сухая, влажная), диабетическая???...
4. Откуда такие данные (в смысле летальность?).

1. Высокие ампутации н\конечностей - уровень выше колена, т.е. на уровне бедра.
2. Имеется ввиду ишемческая гангрена на фоне атеросклероза или диабетической ангиопатии (чаще сухая).
3. По литературным данным летальность в раннем послеоперационном периоде- 13-18%, а смертность в течении 5 лет- 50-70%, это по литературным данным, наши данные несколько другие.

Вы знакомы с современными представлениями о ведении больных с синдромом диабетической
стопы ( ишемической формы )? В нашей стране хорошо извесмтны такие специалисты .как И.Гурьева ,Р.Глстян ,М.Анциферов .М.б ,стоит посмотреть их работы ?

Инфуколу.
1.)Ампутация бедра в нижней трети не есть высокая ампутация конечности.
2.)Не следует объединять в одну группу атеросклероз и диабет.
При атеросклерозе как правило ниже бедра не ампутируют, при диабетической же ангиопатии - это надо полагать совсем уж нелеченный пациент (обычно и стопу-то удается сохранить).
3.) Из того, что пришлось видеть, смертность может быть и выше, только ампутация здесь ни при чем. Если отказаться от ампутации - смертность будет выше, видимо 100%.
Не знаю, насколько Вы знакомы с проблемой, может действительно, есть смысл начать с литературы?

В ведении больных мы используем общие принципы (как правило большинству делаем ангиографию, и только при невозможности реконструктивных операций производим ампутации, всегдв проводим интенсивнуюпредоперационную подготовку), ампутации на уровне голени не делаем- боимся без транскутанного опеределения кислорода. На уровне стопы делаем. Знакомы мы с современными работами (Светухин, Земляной, Покровский) и собственно работой ведущих отделений (и-т Вишневского) и всеравно как ампутация на уровне бедра (неважно диабет или атеросклероз так велика летальность.

Товарищи! Ну где же ваши ответы. Проблема реальная и требует решения.
Зарубежные источники пишут просто: ампутация выше колена часто приводит к смерти больного, без всяких пояснений.
Infucol

Наверное , я чего -то не понимаю . Ампутация конечности - не поездка на Кипр .Это травматичное вмешательство ,производимое у крайне тяжелого контингента больных - далее следует длинный рассказ об осложнениях СД2,об атеросклерозе ,периферической и вегетативной нейропатии .ИБС .денервированном сердце,диабетическом миоокарде и пр.Продолжение следует - после операции остается одна конечность ,давление на нее не уменьшается .трофика не улучшается и поражение второй конечности не заставит себя ждать .
Раз уж навыки управления диабетом не сформировались ДО ампутации .мало надежды ,что они сформируются после... Плохая компенскация -путь к прогрессированию микро - и макроангиопатий ...
Стандартная постановка вопроса - следует сделать ВСЕ .чтобы избежать ампутации ,т.к. это травматичная операция,влекущая за собой ... и т.д.
Перед нами совершенно новая постановка вопроса - а почему травматичная операция у тяжелого больного может привести к смерти ?
Что ,собственно .требуется - перечислить основные причины смерти после ампутации при СД2?

Часто попытки отказатся от ампутации (консервативное лечение или органсохраняющих операций) как правило приводят к наростанию полиорганной несостоятельности, и когда, наконец остается последнее- ампутация больной ослаблен. Это мнение довольно большого числа наших сотрудников, может они и правы.
INFUCOL

Мы не имеем специального опыта лечения таких больных, но эта проблема возникает и у больных в отделении неотложной хирургии. Как правило это больные с системным атеросклерозом или с декомпенсированным диабетом. Непосредственные проблемы в первом случае - множественные поражения, эти больные редко погибают в раннем п/о периоде, но что от них ждать в дальнейшем - ОИМ, ОНМК, мезентериального тромбоза и эмболии, нефропатии с ХПН. Вот вам и 70% летальности через 5 лет.
То же у диабетиков, только у них процент влажных гангрен выше, порочный круг требует проведения ранней ампутации. В любом случае, если нет возможности проведения органосохранения, на ампутацию надо решаться, не дожидаясь появления признаков ПОН.

В наших наблюдениях летальный исход наступал от 1 часа до 30 дней после операции (дальше больной выписывался если ему везло), реанимационные мероприятия всегда без успеха.
infucol

Уважаемый коллега!
Единственное, что можно предложить в этой ситуации, пересмотреть вопросы тактики, отдавать предпочтение ранним вмешательствам, не дожидаясь развития ПОН. Естественно, когда все щадящие реконструктивные методы исчерпаны. Удаление очага должно быть радикальным и максимально щадящим по технике. Так как мы не специализированная клиника,оперируем случайно попавших больных или с другими проблемами, необследованных, ампутации практически все у нас - в/3 бедра. Техника - двухэтажная мышечная пластика и затем формирование культи двухлоскутным методом. Никогда не пользуемся жгутом! Тщательный гемостаз! Редкие швы на кожу! Длительность операции как правило не более 30-40 минут, иногда меньше.
Специально летальность не считали - мало больных, но в раннем п/о периоде никто не умер. Из осложнений встречал только нагноение раны у больных с сочетанием атеросклеротического и диабетического поражения. Ведение их требует тщательной коррекции сахара крови, иногда этапных ревизий культи. Таковы наши наблюдения.

Наша методика оперативного вмешательтва такая же. Анестезия: спиномозговая или ЭДТН. В послеоперационном периоде по показаниям проводими мониторинг в РАО. До оперативного вмешательства больной обязательно осматривается терапевтом, эндокринологом, сосудистым хирургом.
Infucol

Вобщем-то я понял, что задал глупый вопрос, почему умирают тяжелые больные. А с другой стороны я не знаю что все-таки отвечать сотрудникам других отделений когда спросят "а что так у вас гангрены умирают"....
Спасибо всеи кто ответил на мой неумный вопрос, затратив свое драгоценное время на неочень умных докторов.
infucol