HELP Коллеги
 

undefinedУв. коллеги, прошу помощи в постановке диагноза. Я молодой врач терапевт, буквально вчера вышедший после декретного отпуска в поликлинику,участковым врачом-терапевтом.Поэтому испытываю некую брешь в памяти и стараюсь приходя домой тысячу раз перепрочитать и перепровериться, считаю пусть будет стыдно мне, чем "упустить " больного.
Сегодня ко мне обратился мужчина 45 лет, с жалобами на боли в коленных суставах, больше в правом,ограничение в них движений, боли в нижних конечностях,кровоизлияния подкожные нижних конечностей.
Считает себя больным с ноября 2005 года, когда уехав в Москву на заработки(водитель маршрутки), стал отмечать болезненность сначала в левом, затем и в правом суставе, описывает," что не мог поднять ногу на ступеньку эскалатору, будто заклинивает колено".Температура не повышалась, обратился там к врачу, внутрисуставно получал иньекции лек препарата?(не помнит названия) , состояние улучшилось, но незначительно. С января месяца стали болеть бедра и голени, появились подкожные сосуды, которые стали часто лопаться, обследования не проходил. НА мои вопросы о состоянии мочеполовой сферы(исключая гонорейный артрит, как нас учили в институте), состоянии кожи(на наличие высыпаний) и глаз(воспалительных процессов) ответил отрицательно. При осмотре нижних конечностей обращает на себя внимание припухлость суставов, справа с наличием жидкости, и желтоватые(проходящие) синяки. Лимфоузлы регионарные не увеличены, при пальпации селезенки - увеличена(хотя опять не уверена, что это она, назначила Узи). Я как то сразу расстерялась, бывает, что задним местом чувствуешь, что больной не простой. Вообщем я первичным написала Облитерирующий эндоартериит(тогда реовазографию сделают бесплатно) и дифф д-ка с системными заболеваниями. Вообщем мысли разлетаются, буду очень признательна за вашу помощь.

Хелпну, чем могу - нам ента реовазо и даром не нать, и с деньгами не нать...(с)
На облитеранта явно не похож. Ищите в другую сторону. В начале заболевания сыпи никакой не было? Поноса?

Я заострила внимание на сыпи, сказал не было, а вот про поносы, как то и не спросила, назначила явку через три дня с результатами анализов(оак, оам, экг, флюорография, алт, аст,коагулограмма, узи внут органоа и реовазо), а дальше надо крутить и самое главное на первичном этапе, чем лечить, чтобы не смазать всю картину?

Если сильно болит - НСПВ пока и все, я так думаю. Ждем коллег. По хирургии - вроде не наш.

Есть ли признаки острого воспаления сустава (вов)? Дефорнации, данные за поражение других суставов? Для начала нужно следуюшее

1. Рентген суставов
2. Пункция сустава с анализом жидкости (лейкоциты, кристаллы)

не совсем понятно куда вы клоните с таким большим спектром обследований. Потом что будете делать с результатами?

Если рентген нораmальный (нет дефорнации, эрозии) и мало лейкоцитов, то это остеaртрит (может также проблемы с миниском). Если не поможет ибупрофен, то назначите МРТ.
Если рентген норmальный, а лейкоцитов среднее количество, то делайте свои анализы на выявленийе причины воспалительной артропатии. Начнете с CRP, ревматоидного фактора, HLA B27, поиска хламидий и микоплазм и тд по списку.

Рентген суставов - обязательно. В рядом расположенной теме - "красота" с костным туберкулезом. В жизни бывает все - и ревматизм Понсе, и туберкулезная скрофулодерма. Ваш регион неблагополучен по туберкулезу, а профессия у пациента относится к рискованным в плане заражения.
Так что и об этом забывать нельзя, хотя это не первая диагностическая мысль.

Если возможно, то опишите подробнее поражение кожи или фото выложите. Вообще поражение кожи нижних конечностей + артрит у меня ассоциируется с системными сосудистыми пурпурами (как наиболее частый вариант, это пурпура Шенлейна-Геноха известная у нас как геморрагический васкулит). В отличие от детей, у взрослых сама пурпура может быть очень полиморфной...

Прошу прощения, коллеги, мне почему-то кажется, что не нужно копать так глубоко и связывать геморрагические проявления с изменениями в суставах. Человек среднего возраста едет в Москву на заработки, работает водителем(сидячая работа, причем по несколько часов в день). Заклинивание и боль в суставе можно объяснить деформирующим гонартрозом(нагрузка на нижние конечности+вибрация). Боли в мышцах и последующие разрывы капилляров, а также геморрагические изменения - могут быть проявлениями начинающегося варикозного расширения вен, что тоже весьма характерно для занимающихся сидячей работой.
Согласна в коллегами. В первую очередь нужно сделать рентгенограмму обоих коленных суставов в 2-х проекциях, ОАК(развернутый, с лейкоформулой) и коагулограмму.

Оффтоп:)
Gallen, почему я не вижу Ваш пост. Не положено, да?)))

А Вы его рентгеном:)
Если серьезно - Вы же не будете оспаривать необходимость для врачей обсуждать что-либо без больного?

Мои два поста в этой теме относятся к категори офф-топ и поверхностных предположений.

Спасибо за ответы:)
Я ж говорю - не положено...))

В общем согласен, только не совсем понятна необходимость коагулограммы. У него вроде печеночной недостаточности нет ни по клинике, ни по анамнезу, ни по осмотру. Гемофилию недиагностированну будем искать? Гораздо легче спросить про кровоточивость, наверняка был у зубного врача. Из острых или системных заболеваний ничто типично не проявляется изменениями в коагулограммы (я имею в виду PT и PTT).

Спасибо за замечание:) Наверное, я действительно переборщила. Дело в том, что тут коллеги пытаются найти связь. А мне кажется, что это больше смахивает на профпатологию. Допустим, можно ограничиться протромбином и временем свертывания.
Спросить можно:) Действительно, трудно предположить, что человек дожил до 45 лет, и вдруг - бац! - гемартроз. Редкость почти казуистическая.