Изменение уровня онемения в течение дня при полинейропатии?
 

Здравствуйте, коллеги.
Пациент мужчина, 31 год. Нормостеник. В 19 лет закрытая ЧМТ (сбила машина во время службы в армии), эпидуральная гематома с гемипарезом - хирургическое лечение с последующим полным восстановлением. Работает руководителем. Наследственность по заболеваниям нервной системы не отягощена. Курит по 1/2 пачки в день около 10 лет. Наркотики и вен заболевания отрицает. С радиацией и токсическими веществами контакта не было.
1,5 года назад стал отмечать онемение в пальцах ног, которое постепенно поднимается и к настоящему времени достигает середины бедер. Около года назад присоединилось онемение пальцев рук к настоящему времени дошедшее примерно до середины предплечий. Онемение сопровождается зябкостью конечностей. Неприятные ощущения в зоне онемения почти как электрический ток. Также заметил что стали хуже заживать ранки. Эрекция нормальная, но отмечает снижение чувствительности члена во время полового акта. Особенности жалоб. Онемение в течение дня поднимается (утром до середины бедер, а часам к двум ноги немеют полностью - на туловище при этом онемение никогда не поднимается). Также заметил, что если не курит несколько дней (на большее не хватает силы воли, то онемение уменьшается).
В неврологическом статусе сглаженность левой носогубной сладки. В остальном ЧН в норме. Мышечный тонус физиологический. Преимущественно проксимальный парез всех мышечных групп в ногах до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук повышены d>s, коленный и ахиллов живые d=s. Подошвенный слева не вызывается, справа снижен. Брюшные рефлексы живые d=s. В позе Ромберга пошатывается при закрывании глаз. ПНП в норме, ПКП с легкой дисметрией с обеих сторон. Мышечно-суставное чувство слегка снижено в суставах ног, в руках в норме. Гипалгезия с дизэстезией (по типу полиэстезии) по полиневритическому типу с уровня локтей и середины бедер. Тазовых нарушений нет. Пульсация артерий на ногах сохранна.
Исследовал ему проводимость нервов 4 дня назад (малоберцовые, большеберцовые, икроножные, поверхностные малоберцовые) - есть признаки негрубого (точных цифр к сожалению не помню) поражения моторных и сенсорных аксонов левого малоберцового нерва - в остальном норма. То есть нейрофизиологических признаков полинейропатии я не выявил.
Год назад этот пациент обследовался в связи с полинейропатией (ЭМГ не проводилась) глюкоза, В12, фолиевая кислота - в норме. Тогда были проблемы с желудком - гастроэнтерологи ничего кроме гастрита не нашли. Со слов больного что-то еще было не так с какими-то складками. Должен принести заключения.
При поступлении Hb 135 г/л, Эр 3,9. В повторном анализе крови Hb 156 г/л (подозреваю, что наша лаборатория врет)

На сегодня пока поставили диагноз Полинейропатия тонких волокон. Фуникулярный миелоз?

Отправили сдавать кровь на гликированный гемоглобин, еще раз на B12 и фолиевую, кальций и на УЗИ артерий нижних конечностей.

Что смущает в пациенте.
1. непостоянный уровень онемения в течение дня. Если бы в руках не было симптоматики, то задумался бы об АВМ спинного мозга
2. Пациент год назад получал тиоктовую кислоту 600 мг в сут в течение 1 мес и мильгамму недолго (от мильгаммы желудок болит) - без эффекта, что заставляет сомневаться в В12 дефиците.

Вопросы:
1 Какие еще обследования Вы бы посоветовали, если все что назначили сейчас окажется в норме?
2. Встречались ли Вам пациенты с полинейропатиями с непостоянным уровнем онемения в течение дня? Если да, то как это объясняется?
3. Может все-таки поискать сосудистую патологию спинного мозга? Например АВМ, но на каком уровне, на шейном?

Заранее спасибо.

Не совсем ясно с неврологическим статусом: атрофии есть? признаки вовлечения вегетативной неврной системы (кроме того, что тазовый функции в норме)?
В плане B12 - подумали из-за гастрита или пошатывания при закрывании глаз? Неубедительно в любом случае.

Пока все Ваше описание указывает на болезнь периферических сосудов, типа болезни Бюргера.

Атрофий нет. По-поводу вегетатики - ортостатической гипотензии нет, нарушений мочеиспускания нет, ЖКТ работает как обычно (без запоров и беспричинных поносов), единственное что с момента развития заболевания отмечает значительное усиление потоотделения на стопах и в подмышках. Последнее расценено как признак поражения вегетативных волокон + нарушение болевой чувствительности именно по полиневритическому типу + отсутствие ЭМГ признаков поражения волокон глубокой чувствительности привело к диагнозу полинейропатии тонких волокон.

В плане В12 - есть нарушение мышечно-суставного чувства в ногах (при обычной проверке + пошатывание + пяточно-коленная проба) при сохранных рефлексах и нормальных сенсорных ответах по ЭМГ. Соответственно причина либо в задних столбах либо следствие ЧМТ. Гастрит пока непонятно какой (должен принести заключение годовалой давности). К тому же при поступлении у него все-таки анемия. Я тоже сомневаюсь в наличии у пациента фуникулярного миелоза, но как мне кажется показания для проверки В12 и фолиевой все-таки есть.

О сосудистой патологии была первая мысль как только пациент начал рассказывать о миграции онемения вверх в течение дня. Поэтому отправили на УЗИ. Парадокс в том, что онемение у него поднимается независимо от того чем он занимается и после отдыха не опускается вниз. Кроме того перемежающейся хромоты как таковой у него нет. Онемение нарастает, но это не мешает ему ходить. Ноги и руки мерзнут, но полной картины синдрома Рейно тоже нет - на холоде они не бледнеют. И наконец пульсация артерий на ногах, в т.ч. a. dorsalis pedis хорошая. В лбом случае к сосудистым хирургам он пойдет.

Тогда принципиально важно, есть ли признаки центрального пареза или нет. Я так понимаю - нет?
Сенсорная атаксия убедительная?
MCV проверяли? Ферритин?

В таком случае сосудистая патология тоже не очень убедительна.

MCV и Ферритин не проверяли. Проверим.
Явных признаков центрального пареза нет.
Сенсорную атаксию видели независимо два невролога.
Как получим результаты сообщу.

Заодно, если сможете, пожалуиста, выложите весь ОАК с СОЭ.
Вариантов тут несколько.

Итак, первое отклонение от нормы выявили. В12 - 152 пг/мл. Гликированный гемоглобин в норме, фолиевая кислота в норме, Кальций в норме СОЭ - 5 мм/ч. Я сейчас в отпуске и не стал терроризировать коллег перечислением всех остальных цифр по телефону. УЗИ пока не сделали, но решили просто сначала отправить к сосудистым, возможно и УЗИ делать не надо. Ну и, естественно, начнут В12 колоть, а там посмотрим.
Спасибо за советы.