Тромбоз внутренней ярёмной вены.ТЭЛА?
 

Пациент 39 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, кашель с мокротой слизистого характера, приступы удушья (одышка?) купирующиеся ингаляцией беродуала, чувство сердцебиений.
Анамнез: С 2006 года стал отмечать появление кашля с мокротой, одышку при физической нагрузке. Обследовался по месту жительства, поставлен диагноз бронхиальная астма, на фоне лечения состояние улучшилось, одышка сохранялась. В марте 2011 г. появились сильные приступообразные боли в области сердца, СМП доставлен в стационар (патологии со стороны сердца не обнаружено), при пункции подключичной вены развился тромбоз внутренней яремной и подключичной вен, пациент переведен в отделение сосудистой хирургии; диагноз при выписке: Острый тромбоз внутренней яремной и подключичной вен.Синдром Педжета-Шреттера. Продолжал лечение амбулаторно (дезагреганты). С марта 2011 года состояние осталось прежним (сохранялась одышка, кашель, тахикардия до 120 уд в мин), по данным ЭХОКГ от марта 2011 года расширение полости правого желудочка. Поступил в отделение с одышкой (Sat 88%), усиливающейся при незначительной физической нагрузке. Проведено КТ исследование органов грудной клетки (патологии не обнаружено), ЦДК внутренней ярёмной вены, подключичной вены: стадия неполной реканализации тромба. УЗИ органов брюшной полости (патологии не обнаружено).В анамнезе гепатит С (с 1993г.), работал с 2000 по 2007 год литейщиком.
Объективно: Верхняя половина туловища отёчна, венозный рисунок усилен. Телеангиэктазии. Одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с мокротой слизистого характера больше в утреннее время, ЧД 21 в мин. Sat 88%; Аускультативно хрипов в лёгких нет, дыхание везикулярное. Пульс 110 уд в мин. Отёков на ногах нет.
В ОАК, ОАМ без патологии. Б/х анализ: общий белок 78 г/л; билирубин 17 мкмоль/л.
Печень пальпируется (но по данным УЗИ увеличения печени нет)
Прошу прощения если что-то изложено невполне ясно.

Вопрос: с чем может быть связана столь выраженная одышка и расширение полости правого желудочка? Возможно ли как проявление предыдущей нераспознанной ТЭЛА?

КТ грудной клетки в каком виде? МСКТ-ангиопульмонография с контрастом или просто КТ грудной клетки без контраста? И это было тогда, а сейчас он заехал к вам с ухудшением с марта месяца? И что показывает нынешнее обследование?

Рентгенограмма легких, общий анализ крови, коагулограмма? По УЗИ брюшной полости вообще все отлично, как я понимаю? ЭХО-КГ повторили?

КТ органов грудной клетки от 31.05.11г. амбулаторно, без контрастирования (непереносимость йодсодержащих препаратов), соответсвенно и ангиопульмонография отпадает (у нас контрастные препараты только йодсодержащие). Ну улучшения кажется и не было всё началось после тромбоза. (одышку списывали на бронхиальную астму плохо поддающуюся лечению, отсюда и обеспечение такими препаратами как форадил, спирива). Рентген делать не стали, было КТ. Коагулограмму взяли только сегодня, сегодня и УЗИ(диффузные изменения печени на фоне нормальных размеров согласовать с КЛД) (со дня поступления только 2 день). ОАК, взяли повторно хотя доклинически (неделю назад все показатели в норме).ЭХОКГ запланировали, но теперь скорее всего получится только после праздников. Пациент получает форадил (передозировку форадила отрицает пользуется 2 раза в день), спириву, беклометазон 1000 мкг. Бронхиальная астма скорее всего есть, но она на мой взгляд полностью контролируема на фоне данного лечения.

...Дыхание везикулярное, хрипов нет?

Даже при форсированном выдохе всё ОК.

Так у него, значит, нет бронхообструктивного синдрома? А был? ФВД делали?

Кстати, КТ описывал вменяемый человек, можете выложить снимки? Сахар крови в норме?

Сейчас ФВД не делали, из анамнеза точно цифры не помню, что - то было, но не сильные изменения. Снимки надо попробовать записать на диск. На описание пока не жаловались. Сахар не брали.

Значит, от бронхообструкции лечить не надо. От сердечной недостаточности тоже вроде бы как не надо. От кетоацидоза - неизвестно, но вряд ли, поскольку болеет давно. Легкие отличные - по КТ даже эмфиземы нет. Девственные легкие. Контраст вроде как не переносит. Жалко, что ЭХО-КГ не удалось переделать. Остается все выходные лечить гепарином и кислородом, антибиотиками и ждать будних дней :ah: А сцинтиграфия у вас там доступна?

Да эмфиземы нет, даже плевральных спаек нет:). Пока фраксипарин и кислород. Сцинтиграфии лёгких нет, а хотелось бы для полного счастья.

Да и без сцинтиграфии можно будет обойтись, наверное. Тромбы в системе ВПВ были, сейчас - клиника синдрома верхней полой вены есть, одышка есть, по ЭХО-КГ - все как надо будет, УЗИ вен сделаете, вот и диагноз готов.

Будем искать дальше, как будет новая информация обязательно поделюсь!

Кто-то что-то пропустил при интерпритации.

"УЗИ вен сделаете,..." - высокий шанс ешё раз промахнуться.

Вес, рост п-та?

Вес 80, рост 175 см

Коллеги говорят, что сцинтиграфия у вас в городе все же есть.

"Вес 80, рост 175 см"

Масса тела повышена, УЗИ живота могло быть субоптимальным.
На КТ смотрели ли с уровня сосцевидных отростков (височной кости) вниз?

Имеются ли в анамнезе намёки на предыдушие ЛОР заболевания?