Пароксизмальное мерцание предсердий + гипотиреоз.
 

Уважаемые коллеги, прошу помощи в выборе оптимальной терапии:
пациентка 64 л (158см-80кг), многолетняя АГ (3 ст) с достижением целевого уровня на комбинации БАБ+ИАПФ+диуретик, удовлетворительной компенсацией диабета 2 типа. С 2009 - пароксизмы ФП. С того же времени - ангинозная симптоматика на уровне 2 ФК со значительным снижением симптомов на фоне приема пролонгированных нитратов. Пароксизмы симптомные, сопровождаются слабостью, некритическим снижением АД (не ниже 90/60), длятся несколько часов, ранее купировались в стационаре "капельницами" (т.е. спонтанно, кордарон по выпискам не вводили). В 01.2011 впервые выявлен первичный гипотироз (ТТГ 10.4, на фоне начатой терапии левотироксином к апрелю снизился до 4.8 мкМЕ/мл). ЭхоКГ: МЖП 1.4 см, ЗC 1.2 см, ЛП 39 мм. ДДЛЖ 1 типа, ФВ 67%.
В настоящее время получает конкор 5 мг +рамиприл 2.5мг +индапамид-рет 1.5 мг + липримар 20 мг (достигнуты ОХС 4.04, ЛПНП 1.9) + аспирин 100 мг. На этом фоне ангинозная симптоматика минимальна, на синусовом ритме ЧСС 70, АД целевое, с тенденцией к эпизодам снижения не ниже 100\70, , частота пароксизмов - раз в месяц.
Вопросы следующие: 1. пациентка кандидат на rate-контроль или стоит с учетом нормальных размеров ЛП, побороться за ритм? 2. если rate-контроль, каким образом его добиваться, если частота синусового ритма небольшая, а при пароксизме и без него - тенденция к снижению АД? 3. если все же контроль ритма - чем? пропафенон нельзя (ИБС, ГЛЖ), кордарон - получается, тоже (ЩЖ), дронедарон, боюсь, не потянет материально. Остается соталол, но по этому поводу хотела бы услышать мнение более опытных коллег о безопасности его назначения впервые амбулаторно, с учетом невозможности е\д контроля ЭКГ? 4. HADS2 - 2 балла - варфарин в любом случае? риск кровотечения у моей пациентки невысокий, но стоит ли ее яро убеждать в необходимости начала приема НАК, если она на 3 месяца собирается на дачу?
Буду благодарна за помощь и подсказки, если я ошибаюсь в своих рассуждениях, очень хочется бОльшей ясности, возможно, что-то упускаю. Извините за "много вопросов":ax:

Удовлетворительная компенсация сахарного диабета на какой терапии? Когда исследовался последний раз гликогемоглобин? Результат?
Доза левотироксина до получения результата ТТГ 4,8 мкМЕ/мл? После этого была увеличена доза?

Формально вы обязаны назначить варфарин, но если она собирается на дачу, где естественно ни о каком контроле МНО не идет и речи и в случае кровотечения мед помощь будет малодоступна - я бы воздержалась до возвращения в город.
Сейчас используется новая шкала с конца 2010 CHA2DS2-VASс, по ней я насчитала 5 баллов.

Почему она кандидат на rate-control? Ремоделирование невыраженное, мне кажется она кандидат на удерживание ритма.
Если по Вашему описанию появление ФП связано с дебютом ангинозных болей - ей показана коронарная ангиография.
На мой взгляд терепия на данный момент хорошая, можно попробовать заменить конкор на соталол (с учетом его более выраженного противорецидивного эффекта).

И почему, в данном случае, назначить кордарон Вам мешает щитовидная железа? :ac:

я думаю доктор руководствовался рекомендациями по лечению ФП ESC:

ссылку не могу дать, не нашла в интернете, переписала из бумажного варианта 2010.

Если бы так, вопросов по кордарону у меня к доктору не было бы.
Но в качестве аргумента против амиодарона была упомянута именно "ЩЖ". Т.е., щитовидная железа, если я поняла это сокращение правильно.

По шкале CHADS-VASC у меня вышло 4 балла (риск эмболических осложнений составляет около 4% в год), формально показаны антикоагулянты, однако необходимо обсудить пользу, риск и неудобства с больной. Если она нормально переносит пароксизмы, то необходимости в антиаритмической терапии и госпитализации по поводу пароксизмов нет. Амиодарон не противопоказан при гипотиреозе, однако может потребовать более высоких доз левотироксина. Опять же, надо обсудить с больной пользу (весьма умеренную) и возможные побочные эффекты антиаритмической терапии. Если отказаться от антиаритмической терапии, то можно вполне безболезненно увеличить дозу конкора в 2 раза (ЧСС в покое 70 в мин для больного с ИБС на бета-адреноблокаторов -- это высокая ЧСС).
Мне кажется диагноз гипотиреоза требует уточнения. Я не уверен, что правильно начинать заместительную терапию на основании одного анализа ТТГ 10 мкМЕ/мл. Может быть эндокринологи меня поправят, но я обычно в таком случае посылаю на повторный анализ через 2-3 мес.
Доказана ли ишемия инструментально? У женщины, да еще с сахарным диабетом, ишемия может оказаться гораздо тяжелее или гораздо легче (вплоть до отсутствия), чем кажется по анамнезу.

update: Странно, но по CHADSVASC стенокардия напряжения, кажется, не входит в список сосудистых факторов риска, тогда вообще получается 3 балла (риск 3,2% в год).

Всё верно.
Но, поскольку левотироксин был сразу назначен, пациентка принимала его с января по апрель, и на этом фоне апрельский ТТГ 4,8 мкМЕ/мл, гипотиреоз есть, конечно.

Уважаемые коллеги, спасибо за отклики, с вашей помощью склоняюсь отпустить пациентку на лето на аспирине, увеличив пока дозу конкора до 10 мг, при усугублении гипотензии уменьшив дозу рамиприла, а осенью все-таки обсудить начало приема НАК и при сохранении пароксизмов попытаться лечить соталолом (вопрос о первичном АМБУЛАТОРНОМ назначении остается в силе: есть ли какие-то отработанные схемы контроля доз и частоты ЭКГ, особенно при переходе с 10 мг конкора, который сразу не отменишь, а может, и лучше сочетать? или каждый доктор назначает "на ощупь"? то же касается насыщения кордароном - в инструкциях и справочниках указания о необходимости СТАЦИОНАРНОГО начала терапии для контроля безопасности). Кордарон предполагается "про запас" по причине отсутствия попыток лечения соталолом (или дронедароном, обсудим).
Теперь, если позволите, несколько вопросов еще:
1. "Patients with a CHADS2 score of 0 or 1 should receive a more detailed stroke risk assessment, such as with the CHA2DS2VASc score". Я неправильно поняла, что при балле 2 уже все ясно (риск 4%) и использовать CHA2DS2VASc уже не нужно?
2. По поводу КАГ: мысль о проведении КАГ мелькает сразу, как только слышишь типичные жалобы, НО - пациентка дала четкий ответ на оптимизацию антиангинальной терапии, на настоящее время при повседневной нагрузке симптомы отсутствуют - продолжать ли дальше речь о необходимости КАГ? Пока все-таки решила убрать нитраты на "по требованию" и подождать.
3. Большое спасибо за участие эндокринологам, с вашего позволения не буду касаться в этой теме контроля диабета, если это только не имеет принципиального значения; доза левотироксина увеличена, контрольная явка назначена. Очень буду признательна за дополнит. информацию, ссылки по безопасности применения амиодарона при различной патологии щит.железы, боюсь, сама качественную информацию не нарою.:ax:
3. Исходила скорее из: "An initial strategy of rate control with anticoagulation, if indicated, is acceptable for many elderly patients at high risk for recurrent AF", и "Initial therapy for AF should always include rate control and thromboembolism prevention. Rhythm control may also be pursued, typically for patients with severe symptoms".хотя согласна с Вами, хочется ритм удержать, поэтому и вопрос прозвучал. Я вот в отношении вот этой дамы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] тоже бы посомневалась.
4. Если в плане все-таки борьба за ритм, и пароксизмы не такие уж частые, можно ли рекомендовать пациентке для КУПИРОВАНИЯ пароксизмов пропафенон? Т.е. - считать ли наличие ИБС+ГЛЖ при сохр. ФВ "выраженной" патологией сердца, при которой он противопоказан?
Спасибо за помощь всем! :ab:

1. Правильно. Если 2 балла по CHADS показан варфарин.
2. Для оценки переносимости нагрузок и косвенной оценки объема ишемии можно сделать нагрузочный ЭКГ тест на всей проводимой терапии. Если толерантность высокая, с КАГ можно и потерпеть.
3. Сомневаться всегда полезно. :)
4. Можно. Но его стоит опробовать в стационаре, если речь идет о стратегии "таблетка в кармане". МЖП, кстати, пограничной толщины.

По амиодарону:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Я бы с пропафеноном не экспериментировал: 64 года, ангинозная симтоматика, АГ 3 много лет...
Пароксизмы ФП - это часто дополнительный критерий ИБС, т.е. дополнительный повод к КАГ.
Купирование и удержание амиодароном, наблюдение за ЩЖ, варфарин.

Огромное спасибо всем за мнения и помощь. В решениях, принятых по каждому конкретному случаю, находится что-то полезное для всей дальнейшей практики. И с праздником Победы всех!!!