Странное сочетание: полиневропатия + поражение печени + анемия
 

С начала по конец апреля на курации находилась женщина 26 лет, мать двоих детей, с так и неопознанной болезнью.


Больная поступила в неврологическое отделение 08.04. с жалобами на постоянную умеренную жгучую боль в кистях, стопах и голенях, усиливающуюся к вечеру и по ночам; отёчность кистей, стоп и голеней; слабость и “ватность” ног с затруднением ходьбы; периодические непроизвольные движения в коленных и голеностопных суставах; “дискомфорт, беспокойство” в ногах по ночам с необходимостью совершения движения в них; увеличение массы тела, особенно увеличение в размерах живота и лица.

С лета 2010 года отмечает увеличение массы тела (особенно живота), “отёчность” лица – без динамики за последние месяцы.
С начала 2011 года отмечает боли в ногах, по поводу чего неоднократно осматривалась хирургами на предмет варикозной болезни, остеоартроза; затем присоединились онемение в ногах, слабость в них при ходьбе, а за 2 недели до госпитализации – нарастание указанных расстройств и появление болей, онемения в кистях.
Обследовалась на предмет патологии надпочечников (полагали синдром Иценко-Кушинга): выявлены повышение кортизола в крови до 940 нмоль/л (норма до 660), а также по данным УЗИ – гиперплазия и солитарный узел в правом надпочечнике. Предполагали и дисфункцию щитовидной железы, но в этом плане не обследовали.
Осматривалась гинекологом – без патологии.
Злоупотребление (хроническое или однократное) алкоголем или его содержащими жидкостями больная и родственники категорически отрицали. Мы этому доверяем - никаких стигм алкоголизма не было, люди приличные.

При первичном осмотре общее состояние удовлетворительное. Положении активное. Повышенного телосложения и питания; особенно увеличены в размерах живот (за счёт жира) и лицо (ожирение? отёк?); пастозность голеней, стоп и кистей. Гиперпигментация дистальных фаланг кистей, в остальном – без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 115 в минуту. Живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
В нервно-психичесом статусе: сознание ясное, некоторая эйфоричность и развязанность в поведении; зрачки D=S, фотореакции живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет; лицо симметричное, язык по средней линии; лёгкий дистальный нижний парапарез, сухожильные рефлексы с ног отсутствуют, сухожильные рефлексы с рук живые и D=S, рефлекс Бабинского отрицательный с обеих сторон, непостоянный нетяжёлый дистонический гиперкинез в стопах; выраженные анальгезия и снижение глубокой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей (местами до анестезии), умеренная гипестезия на пальцах обеих кистей; мозжечковых нарушений не выявлено; менингеальные симптомы отрицательные. Тазовые функции не нарушены.
При поступлении также отмечались единичные элементы геморрагической сыпи в области левого коленного сустава; перед выпиской – эпизод носового кровотечения.

Проведено обследование:
1. Общий анализ крови:
06.04.: эритроциты 2,3, выраженный анизоцитоз, 2-3 макроцита в п/зр, гемоглобин 104, лейкоциты 5,4, тромбоциты 232, полисегментация ядер в нейтрофилах, нейтрофилы: эозинофилы 1%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 75%, лимфоциты 16%, моноциты 4%, СОЭ 20 мм/ч.
11.04.: эритроциты 2,1, выраженные анизо- и пойкилоцитоз, макроцитоз, единичные полихроматофилы, гемоглобин 83, лейкоциты 3,6, тромбоциты 196, нейтрофилы: эозинофилы 0%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 40%, моноциты 2%, СОЭ 13 мм/ч.
14.04.: эритроциты 2,7, гемоглобин 102, лейкоциты 7,1, тромбоциты 340, нейтрофилы: эозинофилы 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 56%, лимфоциты 29%, моноциты 11%, юные 1%, СОЭ 8 мм/ч.
18.04.: эритроциты 2,6, умеренные анизо- и пойкилоцитоз, единичные полихроматофилы, гемоглобин 94, лейкоциты 8,3, тромбоциты 702, нейтрофилы: эозинофилы 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 33%, моноциты 2%, СОЭ 15 мм/ч.
21.04.: эритроциты 2,84, умеренный анизоцитоз и небольшой пойкилоцитоз, гемоглобин 107, лейкоциты 16,5, тромбоциты 525, нейтрофилы: эозинофилы 0%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 28%, моноциты 2%, СОЭ 20 мм/ч.
25.04.: эритроциты 2,96, небольшие анизо- и пойкилоцитоз, гемоглобин 101, лейкоциты 9,1, тромбоциты 378, нейтрофилы: эозинофилы 1%, палочкоядерные 10%, базофилы 1%, сегментоядерные 73%, лимфоциты 15%, моноциты 0%, СОЭ 16 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови:
06.04.: билирубин общий 24,0, билирубин прямой 6,0, билирубин непрямой 18,0, креатинин 55,0, мочевина 2,0, АЛТ 52,0, АСТ 121,0, общий белок 60, щелочная фосфатаза 369, КФК 127.
08.04.: билирубин общий 18,4, билирубин прямой 5,1, билирубин непрямой 13,3, креатинин 58,0, мочевина 2,8, холестерин 4,3, АЛТ 86,2, АСТ 90,5.
12.04.: общий белок 52,1, АЛТ 48,4, АСТ 99,9.
18.04.: общий белок 54,6, АЛТ 44,3, АСТ 70,5, ГГТП 337,4, щелочная фосфатаза 67,7.
27.04.: АЛТ 87,8, АСТ 113,8.

3. Общий анализ мочи 11.04., 18.04, 25.04: удельный вес 1015/1020, реакция кисл., сахар отр., белок отр., лейкоциты ед. в п/зр.

4. Глюкоза крови натощак: 08.04. – 6,0 ммоль/л, 14.04. – 4,3 ммоль/л.

5. Суточный гликемический профиль 25.04.: 3,9, 4,8, 4,0, 6,6 ммоль/л.

6. Состояние иммунной системы 12.04.: ревматоидный фактор 0,2 (норма 0-40), С-реактивный белок 7,1 (норма 0-5), Ig A 1,28 (норма 0,7-4,0), Ig G 10,42 (норма 7,0-16,0), Ig M 0,95 (норма 0,4-2,3).

7. Гормоны щитовидной железы 15.04.: ТТГ – 4,4 (норма 0,4-4,4), Т4св. – 12,8 (норма 10-26), АТ к тиреоглобулину – менее 0,01 (норма до 100).

8. Коагулограмма:
08.04. – ПВ 17,5, ТВ 19,5, АЧТВ 49,8, РФМК отр., фибриноген 3,3 – подавление активности внутреннего механизма свёртывания;
12.04. – ПВ 21,3, ТВ 18,8, АЧТВ 60,9, РФМК отр., фибриноген 3,3 – подавление активности внутреннего механизма свёртывания;
15.04. – ПВ 17,8, ТВ 16,8, АЧТВ 40,8, РФМК отр., фибриноген 2,8 – подавление активности внутреннего механизма свёртывания;
20.04. – ПВ 18,9, ТВ 16,7, АЧТВ 34,3, РФМК отр., фибриноген 3,5 – норма.
27.04. – ПВ 17,6, ТВ 16,7, АЧТВ 43,8, РФМК отр., фибриноген 3,7 – подавление активности внутреннего механизма свёртывания.

9. Свёртываемость крови по Мас-Магро 08.04., 27.04.: 9 мин. 1 сек., 9 мин. 50 сек.

10. Обмен меди от 21.04.: церуллоплазмин в крови 0,2 г/л (норма 0,2-0,6), общая медь в крови 14,2 мкмоль/л (норма 12,56-24,34).

11. Обмен железа от 11.04.: железо сыворотки 13,6 мкмоль/л (норма 10,7-32,2), ферритин – 270,8 мкг/л (норма 10-300), ОЖСС – 42,5 мкмоль/л (норма 27,8-63,6).

12. Реакция Кумбса на гемолитический характер анемии 26.04. – отрицательная.

13. КСР на сифилис, на HBs-Аг, на антиНСV-IgG, на ВИЧ– отрицательные.

14. ЭКГ 11.04., 19.04., 25.04: синусовая тахикардия, ЧСС 110/115/120 в минуту, горизонтальное положение ЭОС, метаболические изменения миокарда.

15. Rg-ОГК 14.04.: без патологии.

16. УЗИ щитовидной железы 13.04. – без патологии.

17. УЗИ брюшной полости и почек от 15.04.: стеатоз печени с явлениями гепатомегалии, застойный желчный пузырь, диффузные изменения поджелудочной железы, конкременты правой почки, косвенные признаки пиелонефрита.

18. МРТ головного мозга от 18.04.: без патологии.

19. РКТ органов брюшной полости с контрастным усилением урографином от 18.04.: картина жирового гепатоза (плотность от -8 до +5 ед.Х., размеры не увеличены, контуры ровные и чёткие, структура однородная, внутрипечёночные желчные протоки не расширены); мелкие конкременты в чашечках обеих почек; в остальном – без патологии.

20 Терапевт, эндокринолог: требуется соматическое дообследование и наблюдение в динамике.

21. Окулист: экзофтальм, миопия средней степени ОU; кольцо Кайзера-Флейшера не обнаружено (осмотр без щелевой лампы).


Проведено лечение (практически все препараты - длительно): витамины В1, В6, В9, В12; прозерин; берлитион; амитриптиллин, габапентин; дексаметазон; кеторолак, баралгин и трамадол; пентоксифиллин; омепразол, атенолол, фуросемид; дицинон; ФТЛ.

Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Были купированы боли в нижних конечностях, уменьшились отёки на конечностях и лице, уменьшились непроизвольные движения в голенях и стопах, но сохранялось выпадение поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечностей и выпадение глубокой чувствительности в нижних конечностях, сохранялся выраженный болевой синдром на кистях.



Каково же было удивление, когда примерно через неделю пригласили для консультации в терапевтическое отделение - для... абсолютно аналогичной же больной!!! С идентичным анамнезом, клиникой и результатами параклинических обследований!

Некоторые отличия лишь: женщина постарше, из вегетативных проявлений - запоры с атонией кишечника (последнее подтверждено ФКС) вместо тахикардии; отсутствие гиперкинезов в ногах; органической патологии при ФКС и ФГДС не найдено (мы своей больной эти обследования не проводили); углубленное обследование женской сферы (гинеколог, УЗИ, онкомаркеры) не показали патологии; консультирована ревматологом - заключение о В12-дефицитном состоянии, но это явно не так... Мы-то по своей больной это уже поняли, когда предварительным диагнозом тоже поставили В12-полиневропатию + анемию, но никакого чёткого эффекта от введения В12 не получили, и для второй больной это также уже становится очевидным.



Предлагаю обсудить диагноз, лечение, допущенные ошибки в ведении больной.

Вопросы:
- каково заключение эндокринолога по поводу болезни Кушинга?
Проводилась ли малая дексаметазоновая проба или суточный кортизол мочи?
- Рентген ОГК?
- ЭМГ?
- в Вашей лаборатории определяют MCV, ретикулоциты в ОАК?

Пока B12-дефицит остается вполне вероятной версией. Назначение витамина В12 не всегда сразу оказывает положительный эффект.

Несколько раз подсчитал цветной показатель, все время получается гиперхромная анемия.

Амбулаторно до госпитализации больная осматривалась эндокринологом: были заподозрены и патология надпочечников (см. Иценко-Кушинга), и поражение щитовидной железы. По поводу первого и было проведено УЗИ + кортизол, но в крови, а на патологию щитовидной железы не обследовалась. Но и далее больная велась терапевтом. В нашем стационаре также приглашался эндокринолог, но кроме рекомендаций по дообследованию конкретных заключений не было. Мы же, как видите, обследовали на патологию щитовидной железы, а также выполнили РКТ надпочечников, но кортизол в суточной моче у нас не смотрят, дексаметазоновую пробу не проводили.

Рентгенография ОГК приведена - без патологии.

ЭНМГ, к сожалению, у нас также не проводится, но клиника полиневропатии более чем очевидна, хотя хотелось бы знать точно тип повреждения нервного волокна.

MCV, ретикулоциты определяют - скоро приведу цифры.

Аргументы против В12-дефицитного состояния:
1) отсутствие чёткого эффекта (по картине крови и клинической картине) от многодневного введения В12
2) нет симптомов (у обеих женщин!) фуникулярного миелоза, гораздо более характерного для дефицита В12, чем полиневропатия
3) откуда взялась дистония в стопах??? А она была очевидная - и объективно наблюдалась независимо несколькими врачами (мною, зав. отделением, другими врачами - по дежурству), в частности - при исследовании ахилловых рефлексов в позе больной стоя на коленях с опорой руками о стенку и свисанием стоп с кушетки: "расслабьте ноги" - "я расслабила", а у самой возникают медленные непреодолимые сокращения мышц голени с подошвенным сгибанием стопы; аналогично - при ходьбе - в коленных суставах, что отмечала и сама больная, и врачи. Да, бывает синдром гиперактивности мотонейронов при полиневропатиях (фасцикуляции, фибрилляции, миотония и пр.), но туда никак не входит дистония.
4) по какой причине у молодых непьющих женщин "разваливается", простите, печень (УЗИ, РКТ, высокие ферменты, гипопротеинемия, гипокоагуляция)?
5) не смущает цифра церуллоплазмина в 0,2 г/л?

а в какой дозе и в течение скольких дней назначался В12?

1. Cможете привести ОАК с ретикулоцитами через дней 5 после начала введения витамина В12?

2. В позе Ромберга пациентка... ?

3. Не знаю. А это не псевдоатетоз?

4. На данный момент сказать сложно.

5. Смущает. При чем клиническая картина В12-дефицита и дефицита меди - идентичны. Миелополинейропатия. Здесь, дополнительно можно было бы цинк проверить в сыворотке.

Или Вы про болезнь Вильсона?

Сложно сказать.
Это возможно:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Правда, пока достаточно причин для полинейропатии и без нее. Я бы повторил анализы на медь и церулоплазмин в сыворотке + cут. моча на медь + осмотр с щелевой лампой.

Про лечение, я бы назначил В12 и фолиевую кислоту (или нужно проверить гомоцистеин и метилмалоновую к-ту).

Про кортизол, я бы провел пробу. А то заподозрили и окончательно не исключили.

от сердитого эндокринолога
 

Если у пациентки клиника Кушинга и образование в правом надпочечнике - где элементарное дообследование и почему вдруг она получает "дексаметазон длительно"?
Если это действительно Кушинг, то половина их без лечения умирает в первые 5 лет после дебюта болезни. И отпустить потенциального Кушинга просто так, полечив дексаметазоном, это значит поспособствовать такому исходу.
Я не скажу, что лабораторные данные все можно гиперкортицизмом объяснить, но жалобы, предварительный диагноз эндокринологов и узел в надпочечнике - обязательно нужно исключать, или подтверждать и лечить. Кортикостерому (которые редко встречаются, но все-таки) несложно убрать.

Не вижу ТТГ исключался ли гипотиреоз?

ТТГ - приведено, 4,4.

Никаких узлов в надпочечниках нет - это нас исходно ввело в заблуждение (как обычно это и бывает, я так понимаю), УЗИ, а при РКТ с контрастом (также приведено) надпочечники не изменены.

В12 (по 500 мкг/сут), В9, В6, В1 назначались на весь период госпитализации, с поступления до выписки.

В позе Ромберга с открытыми глазами больная пошатывается, а устранение зрительного контроля, хоть и не сильно, усугубляет атаксию, но этот симптом (сенситивной атаксии), а также нижний парапарез - единственное общее для ПНП и фуникулярного миелоза, тогда как ни патологических рефлексов, ни тазовых расстройств нет, а наличие нейропатической боли по дистальным отделам конечностей более чем типично для ПНП.

Атетоз? Да, мы думали об этом, и в итоге, при формулировании диагноза, наличие гиперкинеза внесли в проявления ПНП как разновидность симптома гиперактивности мотонейронов, но всё это более чем странно...

Да, сочетание поражения печени + дистония объяснила бы б. Вильсона-Коновалова, но тогда откуда взялась ПНП? Печёночная, что-ли? Да и показатели обмена меди для этого неубедительны. Однозначно - рекомендовали больной повторить анализы.

Более подробно ОАК вот-вот будут приведены, но что касается лечения - обратите внимание на медленное и верное возрастание эритроцитов с 2 до 3, уменьшение симптоматики. А что помогло - не знаю.

А как насчёт системного заболевания соединительной ткани?

Необходимо учитывать, что возможности лабораторий в большинстве государственных ЛПУ России невелики: больная с большим скрипом согласилась на платное исследование обмена меди в частной лаборатории - и предлагать исследование на Zn, гомоцистеин и пр. было уже просто неудобно.

В некоторых случаях В12-дефицита периферические нервы поражаются больше, чем спиннои мозг.

Я имел в виду псевдоататоз, как проявление сенситивнои атаксии.

Полинеиропатия может быть первым проявлением болезни Вильсона. Правда, очень редко. Вероятно, механизм связан с обменом меди.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Я не предлагаю проводить исследование гомоцистеина. Выше я написал, что если Вы не можете исследовать гомоцистеин и метилмалоновую кислоту - то лучше назначать сразу и В12 и фолиевую кислоту.

Кстати, про дозы - я бы назначил В12 по 1000 мкг в/м на пару недель каждыи день, затем столько же раз в неделю, затем - раз в месяц (или таблетки - каждыи день) - на долго.

У Вас уже есть три вполне реальные версии.

1. В12 дефицит.
2. Дефицит меди - менее вероятно, но не исключено.
3. Редкии дебют болезни Вильсона - еще менее вероятно, но полностью исключить нельзя.

А какие данные за васкулит? Клиника не похожа. Хотя если была бы возможность, АNCА - сделать не грех.

Не увидел ничего, что не могло бы быть объяснено В12-дефицитом.
Вопрос о том что пациент не употребляет алкоголь - весьма тонкий, особенно у женщин трудно установить этот факт.
Вы говорите, что нет эффекта от В12 и тут же описываете улучшение на лечении и даже спадение отека с лица (вряд ли кушинг бы быстро ушел).
Находите вторую больную с теми же симтомами. Может это не редкая болезнь не описанная в литературе, напавшая на Вашу клинику, а обычный В12-дефицит, возможно, ассоциированный с алкоголем?

Да, ЛДГ и динамика ретикулоцитов Вам известны?

1) В вопросе алкоголизма с некоторого периода всегда встаю на сторону пациента, что и другим советую - и считаю эту позицию единственно верной после ряда крайне неприятных клинических ситуаций ещё в интернатуре, когда или по внешнему виду / поведению, или просто потому, что "а мы больше ничего не находим", на больного махали рукой со словами в лицо "пить надо меньше" - а на деле выявляли редкое или скрытое иное состояние.

Не признаётся - его дело. Не считаю постыдным поверить больному (особенно молодой красивой женщине), а стыдно будет после - когда пропустишь редкую болезнь.


2) Поражением печени может ли быть вызвана анемия?

3) Более подробно - правая часть ОАК:

дата 11.04 - 14.04 - 18.04 - 21.04 - 25.04 норма

MCV 108 - 109 - 103 - 103 - 99 (80-97)
MCH 40,0 - 37,6 - 36,2 - 37,8 - 34,2 (26,5-33,5)
MCHC 36,9 - 34,6 - 35,0 - 36,9 - 34,7 (31,5-35,0)
RDW 4,8 - 14,3 - 18,3 - 17,4 - 18,2 (10,0-15,0)
MPV 9,3 - 9,7 - 8,5 - 7,9 - 8,3 (6,5-11,0)
PDW 15,9 - 14,2 - 13,3 - 12,8 - 14,1 (10,0-18,0)

MCV - средний объём клеток (пойкилоцитоз)
MCH - средний клеточный гемоглобин (цветовой показатель)
MCHC - средняя концентрация клеточного гемоглобина
RDW - распределение эритроцитов по ширине (анизоцитоз)
MPV - средний объём тромбоцитов
PDW - распределение тромбоцитов по ширине


Про ретикулоциты - ничего нет.

Вы меня радуете :)

ДИнамика показателей объема и насыщения гемоглобином - нормализация на фоне лечения В12, есть еще сомнения по поводу В12-дефицита?

Про ретикулоциты, напротив, взгрустнулось :( - вспомнил как в отделении гинекологии нагло так вписал в бланк анализа запрос на ретикулоциты. И на следующий день вбежала ко мне в кабинет завгинекологией (больная была VIP и на особом контроле) с криком:"Алексееей Дритриевич, анализы стали совсем плохие, сдвиг до ретикулоцитов!". Это к тому, что ретикулоциты лаборатории заказывать надо при любой анемии, а здесь и в динамике смотреть принципиально важно.

Про красивых женщин - у меня целая подборка алкогольных цирротичек приятной наружности и высокого социального статуса - от чиновниц до жен олигархов. Есть такие, что наблюдается по 10 лет и до сих пор утверждают, что не пьют.

Что касается поражения печени - в чем оно заключается? В повышенных трансаминазах? Так они при В12 дефиците повышаются, с преимущественным повышением ЛДГ, которую Вы не смотрели.
Однако, здесь преимущественно повышены ГГТ и ЩФ, что уже свойственно для стеатогепатита. А сочетание стеатогепатита с В12-дефицитом - классические маркёры алкогольной болезни. Не 100%, но есть над чем задуматься.
Медицина - штука вероятностная, и вероятность алкогольного В12дефицита и стеатогепатита несколько выше вероятности романтической межгалактической эндокриногепатогемопатии им. д-ра Хауса.

Согласен.

Но также в проявления поражения печени я бы записал гипопротеинемию и гипокоагуляцию.

Хотелось бы повторно задать и второй вопрос из предыдущего сообщения - об анемии при поражениях печени. Или это уже на позних стадиях и при тяжёлых поражениях (при циррозе печени, без учёта кровотечений)?

На каких обычно цифрах развиваются отёки при гипопротеинемии? Из институтских знаний - вроде как начиная с 40-30 г/л. Так ли?

Что никоим образом не исключает эндогенного гиперкортицизма. Чаще встречается болезнь Кушинга, чем гиперкортицизм надпочечникового генеза. Это я так, к слову. Т.е. если что и было, мы этого не узнаем.