Прошу о консультации - нужна ли реваскуляризация
 

Добрый день, коллеги.
Прошу о консультации.
Отец, 71 год.
Пожаловался на пекущую боль за грудиной при ходьбе, чувство нехватки воздуха
Поставили холтер. Комментарии:

"за время исследования фибрилляция предсердий, зарегистрированы 14 единичных, 4 спаренных желудочковых политопных эктрасистол. Выявлено 4 ишемических эпизода ( 09:22-09:25, 10:17-10:23,
13:48-14:31, 07:09-07:31) горизонтальная депрессия ST макс до 0,38 мВ в V5 при физнагрузке с клиническими проявлениями и без них"

Пациент ощущал только 3-й эпизод ишемии. 1-й и 4-й эпизоды совпадают по времени с выходом из дома на морозный воздух без клинических проявлений.

Диагноз:ИБС.Постоянная форма мерцательной аритмии, нормоситстолия Впервые возникшая стенокардия. Сахарный диабет 2 типа.
Постоянно принимает хартил 5мг, бисопролол 5 мг, диабетон, аспирин.
Сейчас находится на домашнем режиме.
К лечению добавили плавикс и эфокс.

Какую нужно выбрать тактику лечения?

2 дня изучала мнения врачей Дискуссионного сервера.
Ясности себе не добавила.

В нашем городе стентирование не проводится.
Кардиохирурги говорят, что коронарографию имеет смысл делать непосредственно в клинике.

Буду признательна за высказанное профессиональное мнение.
С уважением, Анна.

На фоне такого лечения какой сахар, ЧСС и где статины? а/коагулянты? По другим лабораторным и инструментальным данным какие результаты?

Был ли осмотр кардиолога?
Выполнялся ли нагрузочный тест (ВЭМ, тредмил)?

Осмотр кардиолога был.
Учитывая, что приступ первый, нагрузочные тесты не проводились.
Был установлен холтер и рекомендована физическая активность в виде интенсивной ходьбы для верификации приступа. По результатам исследования ишемия зарегистрирована в процессе длительной ходьбы по морозному воздуху.
Рекомендована коронарография.
Находится на амбулаторном лечении (от госпитализации отказался).
Варфарин не получал.
Получает статины - аторвастатин 10мг.
(общий холестерин- 5,75 ммоль/л, ЛПВП - 1,42, ЛПНП - 3,72, ЛПОНП - 0,61, Кхс -3,05)
Гликозилированный гемоглобин - 5,44%
Протромбиновый индекс - 94%
Билирубин общий - 22,2 ммоль/л
АЛТ - 60,32 МЕ/л
Креатинин - 117,93 мкмоль/л

В настоящий момент жалоб не предъявляет.
АД 140/80, ЧСС -66.

Пациент не курит. Диагноз "диабет" установлен в 1985 году.

Основная цель коронарографии - выбрать метод реваскуляризации (стентирование или АКШ). Это четко должны осознавать пациент, родственники и лечащий врач. Если реваскуляризация невозможна по сопутствующим заболеваниям, парамедицинским/коммерческим особенностям вашего региона или принципиальным отказом пациента от любой хирургии, делать КАГ даже для стратификации риска, на мой взгляд, бессмысленно.

В связи с 25 летним стажем СД высока вероятность многососудистого поражения. И все же для стратификации риска острых коронарных событий я бы рекомендовал выполнить нагрузочный тест.

Доза статинов недостаточная. Снижайте ЛНП до <2,5 ммоль/л. Решите вопрос с антикоагулянтами - они показаны.

наличие сахарного диабета автоматически относит пациента в категорию высокого риска, согласно последним рекомендациям, у пациентов высокого и очень высокого риска целевой уровень ЛПНП менее 2 ммоль/л

Спасибо за комментарии.
Если речь зайдет о стентировании, то какой вид стентов показан в данном случае?
И что можно сказать об их стоимости?
Государственных программ у нас нет и оплата идет только за счет больного.

О каком стентировании может идти речь, если нет результатов коронарографии???

Тему переношу в вопросы пациентов.

Анна Евгеньевна, что ж Вы меня так жестко?
Я пытаюсь оценить свои возможности для разных сценариев лечения.
Если такие вопросы задавать не принято, извините.
С уважением, Анна.

Анна, нет никакой жесткости, и вопрос я перенесла в раздел для пациентов не из пренебрежения к Вам, а потому, что по сути это - вопрос пациента. Для дальнейшего поиска по Форуму это удобнее.

Финансовые возможности, увы, играют немалую роль в решении вопроса о дальнейшей тактике. Но говорить о стентировании до проведения КГ действительно невозможно - а не "не принято". Кстати, может удивительным образом оказаться, что провести и КГ, и стентирование (или АКШ) будет дешевле в России... Это просто нужно узнавать.

Спасибо.
Я тоже об этом думала.
Не подскажете ресурс, на котором содержится подобная информация?

http://forums.rusmedserv.com/showthr...=140840&page=2
Здесь:
" перед плановой КАГ, после того, как КЛИНИЧЕСКИ решён вопрос о необходимости реваскуляризации. Ибо, необходимость реваскуляризации ДОЛЖНА быть решена ДО КАГ. Если реваскуляризация не нужна, то и, в большинстве случаев, КАГ делать не надо."
__________________
Абугов Сергей Александрович.
Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского.


Уважаемый модератор!
Может имеет смысл изменить тему моего сообщения?
И сформулировать, как
"нужна ли реваскуляризация"?

Нет проблем, переименовала.

Сергей Александрович, Рома - сколько в РНЦХ стоит госпитализация для гражданина Украины? Естественно, если выяснится, что реваскуляризация нужна.

Стентирование и большинство выполняемах АКШ у стабильных больных направлены только на улучшение качества жизни.

"В настоящий момент жалоб не предъявляет"

Мониторирование ЭКГ не является "золотым стандартом" в диагностике ИБС.