Интересный больной
 

Мужчина 46 лет. 180см/96кг. Примерно в апреле 2010 прошел диспансерное обследование в Швейцарии, включая стресс-тест, СМАД и Холтер. Патологии выявлено не было.
Считал себя практически здоровым до 13.11, когда впервые появились боли в эпигастрии. Боли носили достаточно интенсивный характер, сопровождались резкой слабостью, похолоданием конечностей, повышенной потливостью. Со следующих суток от начала приступа у больного зарегистрировано повышение Т до 37,2, так же отметил брадикардию до 40 (обычный пульс 65-70). С 15.11 боли прошли, сохранялась слабость брадикардия. В дальнейшем больной отметил у себя постепенное "увеличение живота", одышку.
21.11 обратился в некий Медцентр. Выявлен асцит и правосторонний гидроторакс переведен в ГКБ с диагнозом "пневмония".
При осмотре - самочувствие относительно удовлетворительное, сохраняется одышка при ходьбе, умеренная слабость.
Из особенностей. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный - чередование брадикардии 38-42 и регулярного ритма 70-75. АД 135/80 мм рт ст. Дыхание в нижних отделал легких справа ослаблено. Живот вздут. Печень увеличена на 2 см. Пастозность голеней.

ЭКГ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ваши идеи?

ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, пред. ЭКГ и другая рутина? Да, еще ТТГ не из рутины...

Может глупость скажу, но не может это быть расслоением аорты? Тогда я бы сделал МСКТ.

Добрый вечер.

Интересно было бы узнать, повышение температуры тела зарегистрировано однократно или сохранялось к моменту постановки диагноза "пневмония".

Сложно даже представить гипотетического больного, к которому для постановки диагноза уважаемый dmblok не приставил бы ультразвуковой датчик. И если у данного пациента не нашлось зон нарушенной сократимости, то смею предположить снижение ФВ + дилатацию камер сердца. И миокардит как предварительный клинический диагноз...

ЭКГ не увеличивается! От какого числа не знаю. А правые грудные не снимали? (понятно же что сразу никто весь спектр обследований нам не предоставит! Хоть с малого начать..)

Если можно поподробнее о воспалительном синдроме (динамика температуры тела, лейкоциты, формула); остаются ли какие-то симптомы со стороны ЖКТ (боли, тошнота, диарея и т.п.), да и неплохо бы биохимией крови поделиться (билирубин, общий белок, альбумин, амилаза, трансаминазы и т.п.)

Температура держалась несколько дней, 37,2-37,4. Напомню, что больной оказался в "лапах" врачей более чем через неделю от начала заболевания. В этом то и соль.
В биохимическом анализе крови на момент осмотра небольшое увеличение креатинина 137 (норма до 115), полуторакратное увеличение трансаминаз. Общий анализ крови и мочи без особенностей.

ЭКГ (правые грудные)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Несколько клипов (окно средненькое):

С учетом данных клиники, ЭКГ, ЭХО-КГ я бы в первую очередь предположил ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии и правожелудочковой недостаточности

Клип 3 и 4 - D-shaped МЖП преимущественно в конце систолы - перегрузка давлением правых отделов, хотелось бы узнать градиент трикуспидальной регургитации, диаметр нижнй полой вены и изменение диаметра НПВ на вдохе.
А также уровень Д-димера, результат УЗДГ вен нижних конечностей и увидеть рентгеновский снимок ОГК.

А нельзя добавить некоторое количество цифровых параметров, типа ФВ?

Согласен с Вами. Рентген можно увидеть?

Ничего нового не скажу. На лицо блокадный тип перегрузки ПЖ и ПЖ - недостаточность. Рефлекторная(?) SA?-блокада с проведением 2:1. Наиболее верочтная причина ТЭЛА.

Понимаю обоснованность всех предшествующих мнений, но-таки интересно
-анамнез:
--не было ли ЖКБ, хронического панкреатита
--по какому поводу обследовался в Щвейцарии
--боли сами прошли или с медикаментами, не возобновлялись ли после 15.11
-какая динамика асцита (или никакого асцита нет- в описании живота же ни слова о нем)
-как-то не хватает объективного статуса живота(только вздут при поступлении и печень увеличена), а остальное...; как в динамике живот менялся?
-что за гидроторакс (объем, выявляется только параклинически или и физикально) и его динамика
-кашель, хрипы, локальное ослабление дыхания...
-характер стула, его динамика;
-амилаза нормальная?
Ну и ОРГ ОГК, конечно, интересует
Извините за пересказ книжки по пропедевтике, но заинтриговали:ay:

Как-то я сомневаюсь в ТЭЛА в данном случае... Градиент ТР уважаемый Дмблок конечно пока придержит. А что там все-таки на УЗИ живота?

Я тоже.
Боли в эпигастрии, воспалительный синдром - это не очень типично для ТЭЛА. К тому же 2 дня носить ТЭЛА на ногах? сомнительно. С ПЖ недостаточностью тоже не все ясно. Во-первых отечный синдром при ПЖН начинается обычно не с асцита, а с отеков. А тут пастозность (т.е. скрытые отеки) голеней и асцит. Не понятно про гепатомегалию: +2 см по Курлову или из под реберной дуги.
Пневмония тоже не убедительна: кашля нет, болей в грудной клетке нет, температура спонтанно регрессировала без а/б терапии.

А почему не онкопроцесс в брюшной полости (желудок или к примеру поджелудочная железа), с метастазами в печень и легкие. Это многое бы объяснило: и асцит, и печень, и трансаминазы, и гидроторакс, и преходящий воспалительный синдром.

Наверное дальнейшее обсуждение действительно лучше продолжить имея данные УЗИ ОБП и Rg ОГК.