Артериальная гипертензия. Если всё так просто, то почему всё так плохо?
 

Уважаемые коллеги! Предлагаю обсужить следующую тему: на сегодняшний день по АГ проведено достаточно большое количество контролируемых испытаний, написан ряд руководств (как зарубежных, так и отечественных), а проблемы с лечением больных с АГ никуда не деваются. Такой Змей Горыныч - одну голову срубаешь, вырастает две новых. Несмотря на успехи в диагностике и лечении этого заболевания, больные лечаться редко, нерегулярно и продолжают умирать от осложнений АГ.
1. Всё ли сделано для решения проблемы АГ?
2. Как повлиять на приверженность больного к лечению? Пить "всю жизнь" лекарство 90% российских больных категорически отказывается. Максимум один месяц, дальше АД 120/80 мм рт. ст. и больной задаёт себе вопрос - если АД нормальное, то зачем пить "вредное для печени и в целом для организма" лекарство
3. Может быть врач, наблюдающий больного с АГ, не дорабатывает? По разным причинам: в поликлинике по 30-40 больных в день, зарплата махонькая, на каждого больного выделяется какая-то смешная сумма по льготным рецептам и т.д.

Позволю себе сразу вклиниться по второму пункту. Как показывает практика, на "приверженность" пациента к лечению или комплайенс очень положительно влияет подписание бумаг. То есть при намеке на то, что пациент перестал пить лекарства (явился снова через месяц с кризом и выяснилось, что таблетки он бросил, хотя Вы ему русским по белому целый час распинались, что прием лекарств пожизненный) можно составить длиннющую бумагу о разделении ответственности с подробнейшим перечислением всех возможных неблагоприятных исходов. Форму можно заготовить заранее, одну на всех... Если пациету и правда плевать на уровень АД, пусть подпишет, что все это знает и ответственность за контроль лечения согласно закону делит пополам с лечащим врачом. А когда еще через месяц гневно спросит, "пАчиму ваши таблэтки не помогают?!?", Вы ему эту бумагу и покажете. Чтоб всем все было ясно.

Комплайенс действительно ключевой вопрос в лечении хронических заболеваний, а с учетом того, что большинство пациентов имеют как раз комплекс. На эту тему написаны толстые руководства и проведены дорогостоящие исследования. Не думаю, что стоит снова разбирать все аспекты этого понятия. Для меня двумя важнейшими факторами по вышению комплайенса являются.

1. Доверие и уважение к врачу. Очень небольшой процент пациентов действительно настолько сознательны, что будут искать в интернете последствия неприма лекарств.
2. Доверие и уважение к рачу часто напрямую зависят от стоимости консультации. Простой совет бросить курить стоимостью 100 долларов работает гораздо лучше того же совета, данного бесплатно или за 1 доллар.

Среднестатический россиянин, немец, китаец, американец, швед и т.д. не очень настроен пить препарат от чего бы то ни было пожизненно.
Позиция №1: Я как врач сделал всё, что мог и, надеюсь, те 1.5-2 часа, в течение которых объяснял пациенту об АГ, целях терапии, возможных осложнениях АГ, риск-польза приёма лекарств и т.д., были потрачены не зря. Моя задача - указать больному направление пути, а идти по нему он должен сам. Моя совесть чиста.
Позиция №2: Мой больной по разным причинам не пьёт жизненно необходимые препараты. Для этого есть целый ряд объективных причин. Всё ли сделано с моей стороны, чтобы эту ситуацию изменить? Здесь, возможно, хороши разные методы повышение комплаенса, в том числе и совет за 100$.
Такая давнишняя дилемма: кто должен делать шаг настречу первым - больной или врач?

+ бонус: один раз посидеть за компьютером и написать все это объяснение по пунктам и развернуто. Отдать ее в руки, попросить прочитать минимум 3 раза (с первых дву раз, имхо, мало кто запоминает и тем более понимает прочитанное). Если человек не воспринял ни на слух ни на зрение - значит он сам кузнец своего счастья :)

Хорошая мысль! Одно из направлений - написание гайдлайнов для больных.

Нет, гайдлайны им не надо. Суть комплайенса - разделение ответственности. Фактически Вы же не можете круглые сутки стоять у пациента над душой и кормить его таблетками ЛИЧНО. Ваше дело - иметь мнение о его состоянии и дать рекомендации по этому поводу. Принимать лекарства все равно придется ему самому. И он станет это делать, если примет на себя ответственность за собственное состояние. А если нет - Вам все равно не удастся его вылечить...
"Ты видишь, нас трое: ты, я и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, мы победим болезнь. Если ты не будешь на моей стороне - я бессилен" (с).

Анекдот про комплаенс, АГ и Российское здравоохранение.
Иисус Христос решил исправить плачевное положение Российского здровоохранения. Одел белый халат, сидит в обычной поликлинике на приёме. Закатывают больного на каталке, 20 лет прикован к постели. Иисус простирает длань, говорит "Встань и иди!!". Происходит чудо - больной встаёт и уходит. Выходит в коридор, очередь его начинает спрашивать как там новый доктор. Больной машет рукой и говорит:
- А, блин, как обычно всё - даже давление не измерил...

И что интересно - информированное согласие на участие в клиническом исследовании больные читает с лупой/микроскопом... Так что мысль просто отличная!

Комплайнс и эндокринолог..

Диабетологи были первыми, кто начал проводить школы диабета, затем мы стали их повторять...Наши успехи- если школа идеальна по структуре ( т.е просто у Ассаля люди учились или сам Ассаль - это я уже по Вашему, Игорь, анекдоту ) , и пациенты проучились дважды с интервалом в 6 мес., то тогда 70 % понимает, что говорит врач, и 50% выполняет.

И пришли огорченные диабетологи к мысли о экстернальном и интернальном локусе контроля и о желательности участия психолога клинического в работе этих самых школ и в поиске путей рабты с пациентами.А это просто сказать- а вот как сделать...

Для увеличения комплайнса в РФ, мне кажется, нужен еще и порядок в головах врачей.
Если два врача высказывают больному диаметрально противоположные мнения, то что делать больному? :)
В стационаре назначили клонидин, а поликлиника заставляет начать принимать адельфан. При этом больной много слышал о хорошем лекартсве эналаприл и сам втихоря его принимает :D
Степень недоверия врачам, как опять мне кажется, в РФ много выше, чем в западной Европе и США. Хотя и здесь врачи далеко не ангелы, но больше осуществляется приемственность и единодушие во мнениях.
Я пообщался с коллегами о коротком нифедипине. Никто не сказал, что это яд, но НИКТО и НИКОГДА не собирается его кому-либо назначить!
А в спорных случаях стоит строго следовать гайдам, чем заниматься самодеятельностью...

Еще один момент - полипрагмазия и кратность приема.
Одно лекарство продолжают принимать около 80% больных, два - менее 50%, а три и более около 25%.
Так же если лекарство назначено три раза в сутки, то выполняют эти рекомендации только 30% больных.
Может стоит сделать шаг навстечу больному - назначать самый необходимый минимум, который принимают 1 раз в сутки? А не горы рибоксино-триметазидинов :)

О проблеме единых подходов к лечению больных с АГ.
Небольшая цитата, если интересно, о методах увеличения приверженности врачей следованию гайдам.

A Multimethod Quality Improvement Intervention To Improve
Preventive Cardiovascular Care
A Cluster Randomized Trial
Steven Ornstein, MD; Ruth G. Jenkins, MS; Paul J. Nietert, PhD; Chris Feifer, DrPH; Loraine F. Roylance, BS; Lynne Nemeth, RN, MS;
Sarah Corley, MD; Lori Dickerson, PharmD; W. David Bradford, PhD; and Cara Litvin, MD
Background: Research is needed to validate effective and practical
strategies for improving the provision of evidence-based
medicine in primary care.
Objective: To determine whether a multimethod quality improvement
intervention was more effective than a less intensive
intervention for improving adherence to 21 quality indicators for
primary and secondary prevention of cardiovascular disease and
stroke.
Design: 2-year randomized, controlled clinical trial with the practice
as the unit of randomization.
Setting: 20 community-based family or general internal medicine
practices in 14 states. All used the same electronic medical record.
Participants: 44 physicians, 17 midlevel providers, and approximately
200 staff members; data from the electronic medical
records of 87 291 patients.
Interventions: All practices received copies of practice guidelines
and quarterly performance reports. Intervention practices also
hosted quarterly site visits to help them adopt quality improvement
approaches and participated in 2 network meetings to share
“best practice” approaches.
Measurements: The percentage of indicators at or above predefined
targets and the percentage of patients who had achieved
each clinical indicator.
Results: Intervention practices improved 22.4 percentage points
(from 11.3% to 33.7%) in the percentage of indicators at or
above the target; control practices improved 16.4 percentage
points (from 6.3% to 22.7%). The 6.0–percentage point absolute
difference between the intervention and control group was not
statistically significant (P> 0.2). Patients in intervention practices
had greater improvements than those in control practices for diagnoses
of hypertension (improvement difference, 15.7 percentage
points [95% CI, 5.2 to 26.3 percentage points]) and blood pressure
control in patients with hypertension (improvement difference,
8.0 percentage points [CI, 0.0 to 16.0 percentage points]).
Limitations: The study involved a small number of practices and
lacked a pure control group.
Conclusions: Primary care practices that use electronic medical
records and receive regular performance reports can improve their
adherence to clinical practice guidelines for cardiovascular disease
and stroke prevention.
Ann Intern Med. 2004;141:523-532.

Вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] на эту тему :)

"скоропомощное мудрое племя уже давно знает, что если нет релыча, то можно воспользоваться десертной ложкой корвалола под язык (а если туда добавить и растолченный коринфар…)."

Не зря время потратили? :)