прогрессирующая стадия псориаза
 

Уважаемык доктора, что вы назначаете в прогрессирующую стадию псориаза,когда появляются все новые и новые элементы, свежие милиарные папулы.В ЕВМ кроме наружной терапии и системных цитостатиков с антицитокиновыми препаратами нет.У нас в клинике при университете в таких случаях(когда системная терапия не была показана)назначали вв капельницы реамберин, физ-рр по 400 мл если нет п\пок.Преподаватели и врачи у нас регулярно в международных когрессах участвуют и про ЕВМ уверена просто знают прекрасно.Просто если основываться на данных ЕВМ что я должна назначить пациенту,который пришел на прием с прогрессирующим процессом и уже и без меня 2-3 недели мажется стероидами.И его главная жалоба-"одни проходят,другие появляются"?конечно доля совпадения велика,но при инфузионной терапии процесс действительно быстрее стабилизируется и регресс быстрее.Я опять же повторю-данные ЕВМ прочитала, вопрос в том что лично вы назначали в таких ситуациях,только наружную терапию?

- почему? там очень много самых разных вариантов и способов лечения (EBM-это ведь не только сайт eMedicine)-вообще-то- какже производные витамина Д( кальципотриол Дайвобет, Дайвонекс), как же дитранол (чередование кальципотриола и дитранола), ретиноиды, ну дегтевые понятно, пимекролимус, такролимус(эти можно в стационарную или регресса), физиолечение; системная терапия(ретиноиды-ацитретин, циклоспорин, метотрексат,
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
- т.е. в чем сложность именно?
- если это обычный псориаз:
- можно попробовать для начала справиться с прогрессией наружная терапия+физиотерапия(что у Вас доступно, хотя бы УФО)-просто к имеющемуся наружному добавить варианты физиолечения; в принципе можно добавить к кортикостероидам и кальципотриол/дитранол-не смотря на то, что чаще они применяются в стац. и регресс.-также усиливается эффект от наружной терапии, т.е. комбинируйте на свое усмотрение и исходя из особеннойстей пациента; салициловая кислота/деготь-все эти препараты допустимы и используются и по EBM тоже, в чем именно загвоздка?
- при отсутствии противопоказаний возможно применение в прогрессирующую стадию ретиноидов, если PASI более 20, либо неэффективность наружного (назначаю, если позволяют возможности пациента ацитретин 10-50мг 1 раз в день 4-12нед., можно потом на поддерживающей до полугода), потом по мере регресса Дайвобет/Дайвонекс, дитранол в стац. и регрессир.
- главное, чтобы не было одновременным назначение ацитретина и метотрексата, метотрексата и циклоспорина, т.е. выбираете один из вариантов(метотрексат/циклоспорин конечно не используются для рутинного лечения-должны быть показания и отсутствие противопоказаний)
- можно использовать попробовать все варианты наружного лечения+-физиотерапия
- когда эти возможности исчерпаны(это бывает нечасто) или значительный прогресс-тогда уже системные; ведь наружное комбинированное лечение псориаза-это не мало, не только ведь кортикостероиды есть, пробуйте самые разные варианты, чередование курсов, под окклюзионные повязки, сверху с салициловой кислотой(мазь поверх кортикостероидной, например), кальципотриол, дитранол, такролимус-т.е. на свежие элементы можно один вариант лечения, на старые-другой
- почему не добавить, не чередовать курсы кальципотриола, использует ли пациент салициловую мазь разных концентраций?
- т.е. важно не доходить до абсурда, EBM-это не сайт, это инструмент, с помощью которого оцениваются исследования, дело не в фанатизме по отношению к доказательной медицине
- как-то уже тоже коллеги делились на форуме и таким вариантом-Давобет/Дайвонекс+физио- или отдых на море

Уважаемые доктора,вопрос был про инфузионную терапию,меня он тоже интересует,эффект же есть!И метотрексат и т.д-есть и противопоказания.А одной наружной терапией+физио обострения не снять.

- что именно под термином "инфузионная терапия"?
- может Вы можете помочь найти статьи(в паб меде, например,-там все основные современные мировые исследования) по эффективности физ.раствора, натрия тиосульфата, кальция и т.д.(если под термином инфузионная именно эти препараты)-тут и реаниматологи могут добавить веское слово(о нецелесообразности и небезопасности в принципе использования), а как же исключение эффекта плацебо? как оцениваете эффективность инфузионной терапии-напишите подробнее, пожалуйста
- зачем дырявить пациента пустышками, если грамотное наружное лечение дает эффект доказанный, с препаратами кальципотриола, например, очень даже удобно работать, дитранол(правда схема пока различаются), такролимус-просто наши доктора не привыкли с этими препаратами и пациентами возиться(надо много объяснять, мотивировать), салициловая/кортикостероиды-ведь богатый выбор наружных стероидов, можно индивидуальные схемы составлять, проще отправить в стационар

если жалобы- одни проходят, другие начинаются, метотрексат противопоказан ( а жестких противопоказаний не так уж и много), то всегда есть варианты назначения сандимуна или сориатана (неотигазон)
хотя, и одной наружной терапией +- пува можно снять обострения.
а по поводу нашей кожаной профессуры, которая участвует в конгрессах, наслышана немало, только что-то они в этих конгрессах не выступают, а участвуют в качестве слушателей, к сожалению.
профессор Дюбертре, который долгое время являлся (и, по-моему, до сих пор является) президентом европейского общества псориаза неоднократно предлагал и в питере и в москве совместные работы, но его, мягко говоря, послали. дело в том, что российская дерматология лет на 5-10 отстает от европейской или американской школ, но не хочет этого признавать

- да:bo: признавать мы не умеем, упираемся до последнего - "ну а какже отечественная школа наша" и продолжаем вместо эффективного лечения "вливания" дешевых препаратов-удобно гос-ву и недорого
- сколько встречаю большинство дерматологов останавливается на одном-двух гормональных стандартных препаратах(комбинированные)-все, нет эффекта, с пациентом никто не возиться-вперед в стационар, нет так дальше стероиды-назначения наших врачей не изобилуют разнообразием особо, физио-редко кто назначит-то

ИМХО, дерматологические стационары в РФ на 90% забиты амбулаторными больными, в том числе и с псориазом. Из стационарных методов лечения я бы не забывал про лечебно-охранительный режим:), и с этой фразой - позвольте не согласиться. Бывало и одним вазелином прекрасно "снимали".

Ну конечно всегда есть и неотигазон и сандимун и ремикейд в конце концов, но в реальности большей части нашего населения доступен только метотрексат. Все остальное - по большей части финансово не доступно.

- у нас допустим стационар для пациента это был целый ритуал-во первых, настрой на лечение(что только там Вам помогут), во-вторых, отдых от дома, от работы, общение с другими пациентами, с мед.сестрами(молоденькими и не очень), ходишь на всякие "укольчики", все серьезно-в/в, в/м(синяков хоть отбавляй), перевязочный, где мазилок разных много(банки с салициловой, добрая мед.сестра как с детишками возится:))-ну конечно эффект будет...плацебо-прежде всего, от салицилки(вымазанной "банками"), от кортикостероидов(рано или поздно назначают системно, ну такие как неотигазон-ацитретин-роскошь, если тока родственники достанут)-ведь обычно все эти мероприятия "инфузионные" плавно переходят в назначение системно кортикостероидов

- точно:bo:еще и салицилка в добрых руках, настрой пациента-тоже не раз спасали, когда пациент просто материально не может все эти современные препараты купить
- вот что мы умеем, если хорошее руководство, это в стационаре создать обстановку как дома в плане отношения к пациенту(понятно, не везде, но все-таки),-этим компенсируем нехватку современных лекарств, оборудования и знаний:ag:, зато "отеческое" отношение врача, все решающего за пациета-патерналистская модель
- да, на самом деле мы не умеем лечить амбулаторно, чуть первые трудности-в стационар, консультанты одного посещения

Как на стационар-то напали!А чем плохо-добрая м/с,внимательный доктор,недорогое лечение,режим-пусть и плацебо,но обострение-то снимается. А если серьезно,у гос.больниц,как и у большинства пациентов в провинции средств совсем немного,предприятия на простое,как бы детей прокормить.А физиолечение мы всегда применяем,как без него при псориазе,экземе ит.д. И лишних препаратов:иммунномодуляторы,дорогие витамины тоже стараемся не назначать,вы уж на нас так не нападайте...

- да мы не нападаем, просто дискутируем по нашим же условиям, в которых мы все работаем
- это только плюс:)это лучшее, что есть у нас
- когда как, иногда проще таких пациентов и не доводить до стационара, работать амбулаторно, но реалии медицины нашей(кучи бумаг, толпа пациентов в муниципальных учреждениях, знаю, не позволяют это всегда делать-с улыбочкой помогать пациентам-это факт конечно)
- не раз отмечено такие "плацебо-лечения" в итоге все-равно переходят к кортикостероидам, другие варианты врачи рассматривают редко
-согласна, что наше качество жизни иногда большего просто не позволяет, это порой единственный выход для тех, у кого просто нет средств на дорогую альтернативу

- честное слово, не нападаем, наоборот, я рада, что мы все коллеги и можем вести продуктивный диалог(форум первоначально был создан именно для общения коллег, обменом опытом, информацией между специалистами разных специальностей,-это позволяет поддерживать уровень знаний и по другим дисциплинам, в одиночку-все это быстро забывается)-нам есть всегда чему поучиться друг у друга, я даже не стала бы разделять на нас и Вас-мы все врачи одного поля:bo:

Да я на него каждый день "нападаю" с 8 до 15:bo: - просто это реалии в которых мы работаем.

Уважаемая Мария Юрьевна.Я конечно знаю про наружные препараты-дитранол. кальципотриол,деготь(а такролимус что-то все никак не появиться на рынке) и тд.Именно про инфузии и спрашивала.Просто неужели наружным лечением можно остановить прогресс, ведь намазывая одну бляшку мы не предотвращаем появление другой?получается просто ждем самостоятельного превращения прогрессирующей стадии в стационарную(может так оно и надо? хотя конечно наружная терапия сдерживает прогресс-если бляшки становятся мягче,не зудят, больные их меньше травмируют)кто-нибудь назначал ацитретин и циклоспорин амбулаторно?чем руководствовались,индексом ПАСИ?А нам что-то говорили что УФО в прогресс нельзя..хм.А что еще есть из физиотерапии,кроме ПУВА?Кто-нибудь из врачей на форуме работал или работает в Европе или Америке?чаще ли там назначают иммуносупрессивную терапию?Ой а можно еще ссылки о небезопасности тиосульфата, физраствора и реамберина, а то даже страшно.Я конечно к сожалению не подкована в иммунологии и наверное рассуждения дилетантские...Я считала инфузионную терапию как бы неспецифичесекой детоксикацией, "разбавление" и уменьшение действия цитокинов(ужасно конечно объясняю)Конечно основной иммунопатологический процесс проходит в коже,но чем объясняется очивидный и мощный эффект плазмофереза при псориазе и атопическом дерматите(я не говорю что так надо лечить-плазмоферезом)?
Вопрос продиктован тем,что часто приходят пациенты,с прогрессирыванием, которые и до меня уж мажутся стероидами,смягчающими и даже дайвонексом?что же им добавить(кроме седативных по необходимости)да и повторюсь,основная жалоба-появление свежих элементов(свежие милиарные папулы).

я работала во франции-
то, чему надо обучать пациентов систематически- это то, что надо обязательно применять увлажняющие крема постоянно на все тело и даже вне обострений.
2. 15 минут "почеса"= двухнедельным высыпаниям. часто зуд усугубляется психоэмоциональным стрессом, поэтому, если есть возможность, надо отправить к психологу, если нет, то можно просто поговорить с пациентом про его качество жизни, как он себя видит и живет с псориазом и т.д. и т.п. главное, чтобы пациент увидел, что вам это небезразлично
3 алкоголь и лишний вес может усугублять обострения
4 зубы, нос должны быть в порядке (в плане очага хронической инфекции)
- это основное, что пациент должен знать лучше алфавита.

есть аналог- пимекролимус- элидел
можно. если вы не говорите о каплевидном псориазе
да, все правильно
первым препаратом выбора системной терапии является метотрексат - основное противопоказание- это проблемы с печенью и злоупотреблением алкоголя.
сориатан можно назначать мужчинам, женщинам на контрацептивах (тератогенность, как и у роаккутана), подросткам (опять же , надо у девочек без родителей обязательно выяснить, живет /не живет половой жизнью, если живет, то добавить контрацептив, родителям что-нить наплести)
3. циклоспорин идеален на короткий промежуток времени, т.к. работать начинает быстро, но более, чем на 3 месяца лучше не назначать. идеальный вариант, если у девушки предстоит свадьба, ей надо быть нарядной, красивой и без бляшек. после сандимуна можно перевести на мето.
ничего, пува эффективна но даже в цникви не очень представляют с чем ее едят:bn:
хотя нет, на самом деле, санаторно-курортное лечение на теплых соленых морях достаточно эффективно.
чаще. в европе руководствуются желанием пациента. то есть, он может быть весь в бляшках, но его это не напрягает, поэтому тогда просто наружное лечение (если захочет). если же , например, приходит молодая девушка, качество жизни которой непоправимо страдает из-за того, что она не может раздеться, сходить в бассейн и т.д, тогда назначается , например, метотрексат
не изучалось, поэтому ссылок нет:)
не знаю, но думаю, что эффектом плацебо

каплевидный псориаз, который вы описываете, один из самых неприятных для дерматолога видов. только наружными средствами справиться сложно будет.
пациенты часто врут ( говорят, что мажутся, на самом деле, по тем или иным причинам нет), поэтому, четко пусть сами рассказывают, как и что делали, как часто, сколько тюбиков кремов уже использовали (это важно)

пы.сы. и не забывайте спрашивать про боли в суставах

Уважаемые доктора,подскажите все-таки увлажняющие крема при псориазе -недорогие.

вазелин:)