"Что-то с печенью"
 

Уважаемые коллеги, требуется помощь коллективного разума. Сразу скажу. что, кроме того, что я выложу в этой теме. пока нет ничего - пациентка пришла ко мне вчера и что есть, то есть.
Итак, женщина. 56 лет, рост 160 см, масса тела 60 кг (измеряла сама примерно в 11 ч.). Ко мне пришла по поводу сахарного диабета 2 типа (четыре года). Ранее не лечилась ничем, 3 месяца назад при стац. лечении в терапевтическом отделении (по поводу гипертонического криза) был назначен глидиаб МВ 30 мг, который пациентка не стала принимать, поскольку прочла инструкцию и нашла в противопоказаниях "заболевания печени". При расспросе стало известно, что с 2000 года периодически отмечает "пожелтение глаз", по этому поводу несколько раз обращалась к терапевтам, "находили повышение билирубина". Диагноз не знает, чем лечили не знает. на просьбу принести выписку из амб. карты дала саму амб. карту, заведенную в мае 2011 года и сказала, что предыдущую потеряли в поликлинике. В том огрызке, который ко мне попал. никаких упониманий о заболеваниях печени и желчевыводящих путей нет. В 2008 году обращалась к гастроэнтерологу, диагноз не знает, "прошла лечение" (какое, не помнит).
При очень тщательном расспросе - эпизодически (примерно 4-5 раз в год) отмечает "тяжесть" в правом подреберье после "неправильной еды" (переедание или жирная пища). 2 года назад почти полгода беспокоила изжога, принимала антациды (фосфалюгель). Астенизации нет, живет в частном доме, все работы по дому выполняет в полном объеме (вплоть до перекладывания черепицы на крыше и вскапывания огорода). Изменения цвета мочи или кала не отмечала никогда. Масса тела не изменялась по крайней мере за последние 5 лет.
Артериальная гипертония примерно 8 лет, последние 3 месяца постоянно принимает Хартил Д - практически без эффекта (АД на приеме 180/120 мм. рт.ст.) Ранее постоянно и по одной схеме гипотензивные не принимала. В 2008 г выявлена мочекаменная болезнь (была почечная колика).
Объективно - ничего особенного, кроме небольшой (ну очень небольшой) желтизны склер. "Сосудистых звездочек", "печеночных ладоней", расширения вен передней брюшной стенки, отеков, и т.д., и т.п. нет. Печень по Курлову 18-14-12 см, при пальпации край показался плотноватым, округлый. Желчный пузырь не определился.
Обследование в стационаре (ой, это песня... на очень печальный мотив...) Общий анализ крови Нв 146 г/л, эр. 5,2 лейкоциты 5,9, эоз. 2%,п/я 2%, с/я 57%, лимф. 31%, моноциты 8% СОЭ 5 мм/час. Общий анализ мочи уд. вес 1016, белок не обн. лейк. ед. в п/зр, сахар, ацетон - отр. Гликемический профиль 8.00 - 6,9 ммоль/л 12.00 9,7 ммоль/л, 16.00 8,7 ммоль/л 20.00 6,3 ммоль/л (без лечения - примечание мое). Билирубин 65 - 40 - 25 мкмоль/л Тимол. проба 1,4 ед, мочевина 3,3 ммоль/л, АЛТ 17 ед/л, АСТ 13 ед/л. Креатинин 49 мкмоль/л, холестерин 5,3 ммоль/л
УЗИ ОБП и почек: диффузные изменения в печени, поджелудочной железе. Хр. пиелонефрит, камни обеих почек (справа 10мм, слева 5 мм). (Именно так! Ничего, кроме этого заключения в выписке нет - примечание мое).
Я почесала в затылке и в меру своей неграмотности назначила дообследование: повторить билирубин по фракциям, а также АЛТ и АСТ, сделать общий белок + фракции, гамма-ГГТ, щелочная фосфатаза, скрининговый анализ "на гепатиты" (В и С). Не говоря уже о дообследовании по арт. гипертензии (планирую исключать гиперальдостеронизм) и сахарному диабету (гликированный гемоглобин, окулист).
Уважаемые терапевты и гепатологи, "Шо бы это могло быть"? Что я упустила в обследовании? Надо ли коагулограмму и ФГС?

Гинеколог осматривал давно?Как-то всё невнятно.ИМХО,гинеколог не помешает.И,самое главное,ЧТО беспокоит?

Беспокоит сахар по глюкометру 12,3 ммоль/л натощак после торта и шампанского на Новый год и то, что знакомые время от времени спрашивают: "почему у тебя глаза желтые?"
Да, вот про гинеколога я как-то не подумала. Осматривал ОЧЕНЬ давно. Менопауза 3 года.

Если я правильно поняла, сейчас диспепсии нет, стул нормальный? Токсическое поражение печени могло ли иметь место ( профессиональные вредности, алкоголь?)

Ищем вирусные гепатиты, стеатогепатит, можно подумать и об аутоиммунных состояниях.
Гастроскопия и коагулограмма желательно..

Ждем контрольных анализов, на мой взгляд если бы это было какое либо серьезное поражение печени с 2000 года уже давно бы декомпенсировалась. Прием БАДов?Что-нибудь принимает из сахароснижающих препаратов?Билирубин 65 - 40 - 25 мкмоль/л (повышен как прямой, так и непрямой что скорее указывает на смешанный генез желтухи нарушение оттока с повреждением гепатоцитов?) Артериальная гипертензия наиболее вероятно вторичная (нефрогенная).Я бы повторил узи печени и желчевыводящих путей, селезенки+ФГДС. Кроме того появление симптомов после погрешностей в диете может указывать на ЖКБ.:ad:

И когда все это исключите не забудьте про болезнь Жильбера.

Я и думала о Жильбера, как практически единственной причине периодически появляющейся желтухи с доброкачественным течением и сохранным самочувствием. Но повышение и прямого, и непрямого билирубина показалось несколько нехарактерным. Конечно, если лаборатория не накосячила (я о-о-очень хорошо знаю эту больничку...) В принципе. на возраст можно не обращать внимания - мало ли у нас врожденной "детской" патологии диагностируется иногда (наконец-то!) при возрасте пациента 40+.

Все-таки после застолья....
Посмотрите Щелочную фосфатазу и ГГТП.
Оценить состояние фатерова соска и билиарного дерева

Женщина - 56 лет: Она в пространстве\времени и собственной лич-ти ориентируется? Думаю - да. Какие либо значимые диагнозы\состояния\курсы терапии - запоминаются. Когда черепицу в огороде перекапывают?:af:
Простите за отступление, но анамнез не впечатлил, и не насторожил.
1) Доза хартила? откуда мысли о г-альдостеронизме? Нефрогенная природа гипертензии при таком креатинине, его клиренсе по (Кокрофту-Голду), мочевине, моче, анамнезу (в конце-концов) - сомнительна. Думаю рамиприл до максимальной суточной + амлодипин + ГХТ и дело с АГ тронется с места.
2)АСТ\АЛТ, ОАК, СОЭ в порядке - на аутоиммунный\токсический процесс не похоже.
3)Нужны фракции холестерина, коль уж не целевой у больной с СД :af:

А какие Ваши предложения по диагностике причин повышения билирубина(кроме холестерина и критики)?

1.СКФ все таки указывает на функцию почек (ХБП), а не на артериальную гипертензию, а о том нефрогенная или нет оценивается по уровню ренина так кажется? В данном случае вопрос не о схеме антигипертензивной терапии:bn:
2.Согласен.
3.Как это повлияет на диагностику причин желтухи в данном случае?

Все-таки из анамнеза есть что выудить :)

Тогда уж и вариации на гемолитические темы не стоит забывать.

Все таки цифры артериального давления 180/120 мм.рт.ст., признаки мочекаменной болезни,эпизоды почечной колики + сахарный диабет в анамнезе,больше указывают на вторичный характер артериальной гипертензии, если ошибаюсь прошу поправьте. Сохранная функция почек не противоречит нефрогенной причине артериальной гипертензии. Кроме того нам неизвестен кровоток в почечных артериях. Как то так.

В-общем. жду пациентку повторно с анализами.
Гиперальдостеронизм - стараюсь всегда исключать у пациентов с длительной высокой артериальной гипертонией. которую они "не чувствуют", и без отеков. Пациентка не лечила гипертонию, потому что "голова не болит" - а при расспросе все восемь лет АД от 160/100 до 190/130 мм. рт. ст. Артериальная гипертония выявлена за три года ДО почечной колики (и диагностирования МКБ) и за четыре года ДО выявления сахарного диабета. Хотя, конечно, сие не аргумент - уже ясно, насколько "бережно" и "трепетно" пациентка относится к своему здоровью.