Двухсторонняя пневмония на фоне лейкопении
 

Уважаемые коллеги, прошу Вашей помощи!
Пациентка поступила с жалобами на одышку в покое, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, быструю утомляемость, петехиальную сыпь на туловище и в/к с 2х сторон.
Из анамнеза: По данным амбулаторной карты с 2010 года в ОАК отмечается снижение уровня Ле до 3 тыс., обследовалась у гематолога, проводились стернальные пункции. Данных за заболевание крови не получено, получала метилурацил, фолиевую кислоту. Наблюдалась с диагнозом лейкопения неясного генеза. В ОАК сохранялась лейкопения, тромбоцитопения, лимфоцитоз до 64%; спленомегалия.Проводилось иммунофенотпирование (признаков заболевания крови не получено). В марте 2015 года стала отмечать появление высыпаний на голенях с двух сторон, по данным КТ ОГК признаки диссеминированного процесса (очаги накапливают контраст); узловатая эритема?. Осмотрена ревматологом анализ крови на АТ к ДНК 15,6 (до 25 ЕД), АНФ 4,39 (до 1); Scl 70 145 (до 25); Поставлен диагноз узловатая эритема. Назначен преднизолон 2 табл., плаквенил. Заподозрен саркоидоз лёгких. Учитывая наличие признаков диссеминированного процесса направлена на дообследование в онкодиспансер результаты КТ пересмотрены (признаки диссеминированного процесса susp mts). В условиях ОКОД повторно проведена КТ ОГК (июль 2015г.) - признаки хронического бронхита, лимфаденопатия корня правого лёгкого (реактивный характер процесса)Положительная динамика на фоне преднизолона???). Проведена биопсия надключичных лимфоузлов (гиперплазия лимфоидных элементов с выраженной макрофагальной реакцией). По данным ФБС, ФГДС данных за специфический процесс не получено. Тотальная полипэктомия сигмовидной кишки данных за специфический процесс не получено (но результаты биопсии не представлены). Повторно направлена к пульмонологу, ревматологу. Рекомендовано продолжить прием СГКС, плаквенила (октябрь 2015г). 06.12.15г. Стала отмечать ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышку при нагрузке. Госпитализирована в инфекционное отделение с подозрением на грипп. Проводилась а/б и противовирусная терапия. 11.12.15г. Переведена в отделение терапии в связи с признаками пневмонии по рентгенограмме органов грудной клетки, в ОАК снижение показателей крови (гемоглобин 89г/л, Ле 0,9 тыс, Тр 79 тыс.). По КТ ОГК — двухсторонняя полисегментарная пневмония (с 12.12.15г. Назначен преднизолон 40 мг/сут – подозрение на поражение лёгких на фоне саркоидоза), пациентка переведена в отделение пульмонологии, при поступлении – состояние тяжелое, дыхание самостоятельное, Sp 80% на фоне кислорода 90%. В отделении продолжена а/б терапия (левофлоксацин 1гр /сут, амоксиклав 1,2 гр. 3р сут.) В ОАК Ле 0,9тыс, тр. 76тыс, гемоглобин 106г/л, Эр 3,1 *10/9/л. С реактивный белок 330 мг/л, альбумин 18 г/л, общий белок 54 г/л, остальные б/х анализы крови в норме, ВИЧ отр., гепатиты, RW отр. В связи с тяжестью состояния собран консилиум в составе ревматолога, гематолога высказано предположение о поражении лёгочной ткани на фоне СЗСТ назначен преднизолон 300 мг/сут), на фоне проводимой пульстерапии преднизолоном лихорадка до 39С, снижение показателей Sp, сГКС отменены. Проведена стернальная пункция (в работе). По данным УЗИ лимфаденопатия периферических л/у, селезенка 62 см2.
С 18.12.15г. к лечению добавлен бисептол.
Я так думаю, что пока только ждать.

Здравствуйте. Не видела Вашу тему, к сожалению. Какие новости, Алексей? Стернальная пункция прояснила ситуацию?
Пара мыслей :)
При лейкопении и тромбоцитопении не назначала бы фторхинолоны.
Не забывайте о возможности инвазивного микоза при такой лейкопении (имею печальный опыт инвазивного аспергиллеза у пациента с лекоцитами 2-3х10/9, на КТ-"матовое стекло").
Хотелось бы на КТ, конечно, глянуть.
Саркоидоз может и есть, но не он обусловливает тяжесть, ИМХО.

как пример, когда левофлоксацин у онко-пациентов с нейтропенией способствует снижению температуры и восстановлению абс. числа нейтрофилов >1500 за 3 дня:

Oral levofloxacin was effective and well tolerated in 97.6% of patients irrespective of the cancer type and cause of fever. Body temperature began to decline in 24.4, 68.3, and 90.2% of patients, respectively, at 12, 24, and 48 h after initiating levofloxacin therapy. On days 5 and 7, 95.1 and 97.6% of the patients had complete defervescence, respectively. The median time for absolute neutrophil count recovery to at least 1500/mm after initiation of treatment was 3 days. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Публикации последних лет показывают, что монотерапия фторхинолоном - приемлемая опция как для взрослых с нейтропенией, так и даже детей (несмотря на ту чушь, что написана в инструкции, что ФХ противопоказаны у детей):

Single-agent, broad-spectrum fluoroquinolones for the outpatient treatment of low-risk febrile neutropenia. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Fluoroquinolones in children with fever and neutropenia: a systematic review of prospective trials. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ФХ-индуцированную тромбоцитопению все чаще и чаще выявляют и даже обзор по ней отдельный имеется:

Fluoroquinolone-induced immune thrombocytopenia: a report and review. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

но опять же, если тромбоцитопения из-за сепсиса (ДВС) или инфекции, то назначение любого чувств. АБ и эрадикация инфекции приведет к нормализации тромбоцитов, тогда как страх перед назначением ФХ из-за единственного случая в практике, может стоить пациенту жизни.

Кстати, общемировыми стандартами подтверждения того, что имунная нейтропения/тромбоцитопения вызвана именно этим лекарством, являются: выявление специфических антител, реагирующих с соотв. клетками пациента в присутствии даного лекарства или повторение цитопении у одного и того же пациента, обусловленная назначением того же лекарства. Однократное обнаружение нейтро-тромбо-цитопении после назначения лекарства считается случайным.

Вот фрагмент критериев, когда можно считать, что меж назначением лекарства и тромбоцитопенией имеется причинно-следственная связь:

To help establish the likelihood that a particular drug was the cause of the thrombocytopenia, several clinical scoring systems have been developed. In 1982 Hackett et al proposed the following criteria:
(1) Thrombocytopenia developed while the patient is taking the drug, resolved once the drug is stopped and did not recur while the patient was off the drug;
(2) other causes of thrombocytopenia were excluded;
(3) the thrombocytopenia recurred upon re-administration of the drug; and
(4) an in vitro test for drug-dependent platelet antibodies was positive [48].
A positive re-challenge or positive laboratory test was sufficient to confirm the diagnosis.

очень часто многие врачи считают, что наличие только первого критерия достаточно для диагноза - цитопения развилась, пока пациент принимал лекарство, и проходит, когда он перестает его принимать...

PS. еще бывает псевдотромбоцитопения (слипание тромбоцитов в ЭДТА-пробирке) на фоне назначения антибиотиков:

A 70 year-old woman was prescribed of levofloxacin and ceftriaxone for acute bronchitis. On the seventh day of administration she was hospitalized with a dry cough and a decreased platelet count (21 x 10(3)/microliter). However, bleeding tendency was not seen. So, we changed anticoagulants with citric acid and heparin from EDTA, and measured platelet count because we suspected pseudothrombocytopenia (PTCP), then platelet count became elevated (respectively, 125 x 10(3)/microliter and 150 x 10(3)/microliter). In addition, platelet associated IgG increased to 309.3 ng/10(7) cells. Based on drug lymphocyte stimulation test, she was diagnosed as having antibiotic-induced PTCP, especially as she had no history of thrombocytopenia. PTCP should be considered when thrombocytopenia occurs during antibiotic treatment
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

К сожалению пациентка погибла, ожидали бронхоальвеолярный рак, но вскрытие данный диагноз не подтвердило, но и полной ясности нет. По данным гистологии альвеолярно-макрофагальная инфильтрация лёгочной ткани по заключению патологоанатома ИЗЛ. Макроскопически в лёгких грубая фиброзная ткань.
Моё предположение: вторичная организующаяся пневмония на фоне теперь уже невыясненной патологии (СЗСТ как дебют в виде ОП резистентной к гормонам? онкогематология?). А узловатая эритема - паранеопластическое проявление или проявление СЗСТ. Вот грибкового поражения лёгочной ткани не было.