Тактика при синусите. Врачебная дискуссия.
 

Тема выделена из консультации пациента - Синусит
Модератор.


Не согласна с Вами, коллега. Кристально чистыми верхнечелюстные пазухи на этом снимке на назовешь. Есть некоторое затемнение, причем с уровнем в нижних отделах. Поскольку рентгеновский снимок в данном случае не очень информативен, то следует либо произвести КТ ОНП, либо пункцию с лечебно-диагностической целью.

Пункцию врач-отоларинголог не сделал сразу, а теперь, по прошествии 4-х недель, когда уже острый процесс прошел, вряд ли уже сделает, если нет выделений и заложенности в носу, нужно ли еще делать пункцию? На протяжении 4-х недель отсутствует обоняние и вкус к пище, вернется ли он еще? Как можно себе помочь самостоятельно ?

Дело в том, что на снимке вызывают подозрения лишь гайморовы пазухи. Остальные пазухи носа (лобные, решетчатые, основные) прозрачны. Поэтому можно не делать КТ ОНП, а лишь просто промыть пазухи. Эта процедура безопасна и позволяет объективно оценить состояние гайморовых пазух. Вопреки распространенному мнению, пункция позволяет избежать хронизации гайморита.
Такие симптомы, как отсутствие обоняния, заложенность носа - это признаки либо продолжающегося воспаления, либо остаточные явления после острого гнойного процесса, которые могут оставаться до 2х недель. Есть ли у Вас снимки до лечения?

ENT_1, возможно я не вижу того, что видите Вы, соглашусь с КТ, но пункция мне кажется излишней... Если не упирать на ЕВМ - я все же не вижу ничего, о чем с достоверно смогла бы сказать, что это уровень гноя. Заложенности, выделений из носа нет. Сомневаюсь, что пункция была бы информативна.
КТ мне кажется наиболее информативным методом исследования околоносовых пазух.

To Брукса:
Я вижу на снимках завуалированность нижних отделов верхнечелюстных пазух с горизонтальным уровнем симметрично с двух сторон. Не отрицаю, что рентгеновское исследование ОПН зачастую не является информативным, и лишь дает определенный ориентир для дальнейшего диагностического поиска, и данное затемнение может быть анатомической особенностю. По моему опыту, учитывая жалобы пациента на отсутствие обоняния (признак отека слизистой оболочки), головную боль, я могу предполагать, что в пазухах сохраняются изменения. Очень часто после курса антибиотиков, который пациент принимает амбулаторно без местного лечения (пункции) выделения из носа прекращаются, что создает ложное представление о положительной динамике заболевания. Я неоднократно в таких ситуациях на пункции получала "старые" гнойные сгустки, которые в последствии могли вызвать хронизацию гайморита.
Я в пункции в данной ситуации вижу лишь положительную сторону: 1. нет необходимости в дополнительной лучевой нагрузке, которая дает КТ
2. Диагностическая цель 3. Возможность ввести непосредственно в пазуху антибиотик с дексаметазоном и создать "депо" препарата, который в течение нескольких дней будет оказывать противовоспалительный эффект на слизистую оболочку носа, остеомеатальный комплекс. 4. Пункция, как инвазивный метод лечения позволяет зачастую избежать операции и не дает негативных последствий, т.к. место инъекции зарастает через 2-3 дня.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


To FRSM:
Задача рентгенолога - грамотно описать снимки, а не ставить диагноз и тем более не назначать лечение.

Что касается отоларингологии, зачастую "сомнительные" снимки лучше предоставить оценке практикующему ЛОР-врачу, который имеет возможность сравнить "картинку" с действительностью. В диагностике и лечении больного должны оцениваться не только снимки, а картина вцелом.

Я прекрасно знаю, что вся Европа против "негуманной" пункции, однако именно пункция позволяет избежать операции, к которым очень часто прибегают зарубежом при неэффективности антибактериальной терапии синуситов. Например, наши коллеги из Германии и Англии часто просят прислать иглы Куликовского для пункций. А пролечить больного антибиотиками с последующей операцией экономически намного выгоднее для клиники, чем быстро вылечить его пункциями.
А ваши дискуссии в непрофильной для Вас области только заставляют пациента сомневаться в профессионализме врачей этого форума.

Уважаемая ENT_1,
мне, как неспециалисту, было бы интересно узнать уровень аргументации Ваших рекомендаций:
Приведите, пожалуйста, ссылки на результаты исследований, в которых приведена частота развития ложно-положительной динамики синусита после антибиотикотерапии - т.е. как часто это встречается? Также было бы интересно узнать, в каких исследованиях подтверждена связь упомянутых Вами "старых" гнойных сгустков с развитием хронического гайморита.

Пожалуйста, приведите ссылки на результаты рандомизированных контролируемых клинических испытаний, которые подтверждают эффективность и безопасность введения антибиотика в комбинации с дексаметазоном при пункции для лечения острого синусита.

Пожалуйста, приведите ссылки на результаты рандомизированных контролируемых клинических испытаний, которые подтверждают эффективность и безопасность выполнения пункции для лечения синусита, а также подтверждающие тот факт, что выполнение пункции действительно позволяет избежать оперативного лечения.

Заранее спасибо.

Не нужно брать на себя слишком много,тем более,что Ваша оценка
не соответствует тому,что есть на самом деле.
Скиалогическая картины двух верхнечедюстных пазух,совершенно разные.Такие картинки,при отсутствии жалоб,можно получить у совершенно не предъявляющих жалоб пациентов,равно также,как и заднюю протрузию диска,которая может быть выявлена у 4-6 пациентов, из 10,не предъявляющих жалобы на боль в спине.

Imaging studies могут быть полезны в некоторых сомнительных случаях, однако значение рентгенологического исследования пазух носа очень ограничено. ( У детей рентген вообще не используется для постановки диагноза синусит.)
КТ малоспецифичный метод исследования у взрослых. Демонстрирует "уровни" у 87% больных с банальной ОРВИ и у 40% бессимптомных индивидуумов.
Лучший метод, с технической точки зрения, MRI, но нет смысла его использовать при банальном синусите. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Беда западных врачей, что они на себя берут слишком мало и при мало-мальски нестандартной ситуации и малейшем несоответствии утвержденным схемам не могут помочь больному.

Мы, если вы еще не поняли, не просто абстрактно рассуждаем, а обсуждаем конкретного больного, у которого ЕСТЬ ЖАЛОБЫ, у которого уже не острый синусит, а затянувшийся, требующий конкретных действий со стороны врача, т.е. объективной оценки динамики заболевания.
Или Вы хотите сказать, что отсутствие обоняния, головные боли после двух курсов антибиотиков это нормально?

http://www.pemi.org.il/files/f87.pdf вот одна из статей, которую мне удалось найти на скорую руку, где говорится о пункции, как о "золотом" стандарте диагностики гайморита, но не используемого по причине негуманности процедуры.
Так же там говорится о неинформативности МРТ в диагностике синуситов, отдавая предпочтение CT-scan либо X-rays.

Ваша беда заключается в том,что Вы не проходили ту подготовку,которую проходят специалисты на западе.Тогда Вы не искали бы сомнительные ссылки,и не утверждали о глупости,что "gold standart" диагностики синуситов,является пункция.А будучи разбуженной ночью,ответили бы на этот вопрос другой ссылкой

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

"...Беда западных врачей, что они на себя берут слишком мало и при мало-мальски нестандартной ситуации и малейшем несоответствии утвержденным схемам не могут помочь больному."

...подобные стереотипы, к сожалению, нередки- но в местах, где о медицине на западе предпочитают узнавать из анекдотов. Более грустно, однако, то , что вслед за подобными рассуждениями обычно идёт екскурс о том, что медицина- ето исскусство, и зачастую используется вся ета демагогия для хаотичных и ничем не обоснованных назначений, подтверждаемых в спорах сорока годами стажа, званием Заслуженного Врача России и т.д.

Ну что-ж, давайте проанализируем процитированные Вами практические рекомендации Медицинской ассоциации Альберты с точки зрения неспециалиста, которым они, собственно, и адресованы, применительно к конкретной пациентке.

1. У пациентки, возможно, имеет место острый синусит, ибо симптомы продолжаются менее 4 недель.

2. Ни рентгенография, ни КТ НЕ рекомендуются для диагностики острого синусита, показаний к КТ нет, ибо ни осложнений, ни хронического синусита, ни тяжелого течения с неясным диагнозом не наблюдается.

3. Показаний к консультации ЛОР-специалиста нет, ибо нет анатомических аномалий, нет осложнений, нет повторных эпизодов синусита, нет резистентного к лечению хронического синусита.

4. Пункция не рекомендуется, т.к. это инвазивный и непрактичный метод.

5. Выбор антибиотика был осуществлен неправильно, ни ципрофлоксацин (особенно подчеркивается, что его не следует применять рутинно), ни доксициклин не входят ни в первую, ни во вторую линии терапии и, скорее всего, спектр антибиотика не соответствовал потенциальному возбудителю. Продолжительность лечения антибиотиком также не соответствовала рекомендуемой. Тем не менее, в 60% случаев выздоровление от острого синусита происходит вообще без антибиотиков, что, скорее всего, и наблюдается.

Т.е. для конкретной пациентки в настоящее время отсутствуют симптомы бактериального синусита, нет показаний к дополнительному рентгенологическому, а уж тем более инвазивному обследованию, нет осложнений, нет хронического процесса, нет показаний для направления к ЛОР-врачу – лечение должно быть симптоматическим.

Это с точки зрения неспециалиста.

P.S. Все же очень хочется получить ответы на вопросы, заданные в посте #11.

ENT_1, я никогда не поручусь, что это уровни жидкости, а не дно в/ч пазухи/альвеолярный отросток и не скулоальвеолярный гребень. Наверное я хуже умею читать снимки.
Я не ЛОР, конечно... Но мне не кажется верхнечелюстная пункция прекрасным методом диагностики. Это достаточно сомнительный метод диагностики, на мой взгляд. Она распространена на территории нашей страны и действительно облегчает сосотояние при наличии гнойного экссудата в пазухе, что не соответствует международным рекомендациям и отказаться от нее не могут по одной причине: за границей на ее место (коллеги, поправьте, если не права) встали эндоскопические методы диагностики и лечения. Наш амбулаторный "этап" редко может себе такое позволить.
Негуманность процедуры.. Что есть негуманность процедуры? Наверное использование малоинформативного болезненного метода при наличии более информативных, безболезненных.
"Беда западных врачей, что они на себя берут слишком мало и при мало-мальски нестандартной ситуации и малейшем несоответствии утвержденным схемам не могут помочь больному." на нестандартные ситуации есть свои алгоритмы (а не схемы). Тактика "что вижу, о том пою", которая присутствует у множества отечественных докторов, мне тоже не импонирует.
Честно говоря... Я не понимаю почему снижение обоняния, боль при движении глазных яблок и тяжесть в голове рассматриваются как самостоятельные симптомы в/ч синусита... Наверно как не ЛОР-врачу мне не понять...
Введение а/б препаратов местно, за редким исключением, никакой эффективности не имеет. Большинство антибактериальных препаратов - препараты для химиолечения, т. е. через кровь. Для "местно" обычно применяются антисептики. Не буду дальше тему развивать... Если потребуете найду ссылки...
Такова моя ИМХА...

"Это достаточно сомнительный метод диагностики, на мой взгляд. Она распространена на территории нашей страны и действительно облегчает сосотояние при наличии гнойного экссудата в пазухе, что не соответствует международным рекомендациям и отказаться от нее не могут по одной причине: за границей на ее место (коллеги, поправьте, если не права) встали эндоскопические методы диагностики и лечения. Наш амбулаторный "этап" редко может себе такое позволить."

После таких высказываний я уж не знаю что сказать... Как вы представляете себе эндоскопический метод диагностики острого синусита??? Вы думаете эндоскопом можно проникнуть в пазуху через естественное соустье??? Вы ошибаетесь - это можно сделать только расширив соустье хирургическим путем, и то проникнуть не удастся, а только осмотреть видимые отделы пазухи, эвакуировать отделяемое при его наличии и т.д. С помощью эндоскопа можно оценить области соустьев с пазухами для выявления механической причины препятствия на пути воздушной струи - к примеру визуализировать полип в области остеомеатального комплекса, так же выявить место рецидивирующего носового кровотечения, оценить состояние носоглотки и т.п. К сожалению околоносовые пазухи в отличии от полости носа скрыты от наших глаз и объективно оценить их состояние возможно с помощью не всегда информативных методов диагностики, таких как рентгенография, КТ. А вот пункция дает, чаще всего, особенно при гнойных процессах полное представление о состоянии в/ч пазух и позволяет эвакуировать гнойное отделяемое, то есть санировать очаг инфекции. И не применяют ее на Западе только по причине негуманности.
Антисептики или антибиотики - нет существенной разницы чем промывать пазуху.
А вот с отеком слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, который часто дает полный "блок" соустья тем самым замыкая патологический круг, пункция с введением противоотечного препарата (чаще СПВС) позволяет в течение нескольких часов справиться с этим блоком.

Доктора, объясните мне, как без рентгенологических методов лечения поставить диагноз острого гнойного синусита, а именно: фронтита, гемисинусита, гайморита,
этмоидита, особенно сфеноидита? И как Вы предлагаете дифференцировать эти патологии друг от друга, либо от гнойного ринита? Бывают случаи, когда эти заболевания проявляются только головной болью, и при наличии "блока" соустья никаких выделений из носа нет.

PS: пункция в руках специалиста является абсолютно безболезненной и легко переносимой процедурой.