Тромбоз, Антикоагулянты, Гомоцистеин
 

Здравствуйте!
Обращаюсь от имени своей мамы и очень нуждаюсь в профессиональном мнении. Маме 72 года.
В октябре 2022г. внезапно (!) возникли серьёзные когнитивные изменения (ухудшение памяти, неуверенность в себе, растерянность, страх смерти), в параллели диагностирован ковид. На фоне клиники провели МРТ головного мозга и выявили: МР-признаки церебро-церебеллярной атрофии, картина перенесённого лакунарного инфаркта в области внутренней капсулы слева (неизвестной давности). Дисциркуляторные изменения (Фазекас 2). Тромбоз поперечного синуса слева (протяженность 8-9 мм, просвет сосуда на этом уровне снижен до 2 мм).
С этого момента начался путь борьбы гематолога с тромбозом. Был ли он ранее или появился на фоне ковида - неизвестно, узнали мы о нём осенью 2022г.
С ноября 2022г. по 28.07.2023г. - Клексан, первые 5.5 месяцев в дозировке 0.4, далее 0.6, 1 раз в сутки.
Динамика нулевая, размеры тромба прежние. Также высокий фактор VIII (203.5%, в начале терапии 212.5%), фактор Виллебранда немного снизился со 188% до 155%.
Рекомендовано заменить Клексан на Эликвис 2.5×2 р/д + Вессел Дуэ Ф 250 ЛЕ×1 р/д.
На 5-ый день терапии отмечаем геморрагические пятна на руках, ногах, убираем Вессел, ещё через 5 дней - прибавляются на руках, особенно на той, где лимфостаз после мастэктомии.
Убираем Эликвис, прошло 2 дня без препарата - новых пятен нет, но и старые на месте в неизменном виде.

Безусловно, мой 1 вопрос относительно причин этих пятен. Можно ли однозначно сказать, что причина в Эликвис? Или природа может быть аллергической?
Для полноты картины следует отметить, что буквально день в день с Эликвис и Вессел Дуэ Ф были введены Ферлатум 1 фл./сут. (латентная анемия, железо 10.0, в январе-феврале уже принимался), и Метафолин Солгар в дозировке 800 мкг (гомоцистеин 15.21).

2 вопрос - нужно ли вообще пытаться растворить тромб? Показаны ли антикоагулянты на постоянной основе? Какой препарат предпочтительнее?
Оговорюсь, в анамнезе РМЖ (2015г.) и синхронный рак почек (2016г.), ХБП 4-3Б ст., с 2016г. гормонотерапия Тамоксифеном, 20 мг в сутки.

3. Дайте, пожалуйста, ваши рекомендации для снижения гомоцистеина. Достаточно ли одной фолиевой кислоты?

1-2. если динамики по тромбу не было в течение 3 мес., он уже не растворится;
3. высокий гомоцистеин бывает и при дефиците в12, который может давать когнитивные проблемы, метафолин без в12 в такой ситуации способствует прогрессу пси-симптомов, но может улучшать анемич. показатели, анемия тоже ведет к деменции

В12 был в норме, 505.
Вадим Валерьевич, а что можете сказать по пятнам? Похожи на геморрагические? Может такое быть на Эликвис?

Ну и, повторюсь, растворить не сможем, услышала. А наличие тромбоза является основанием для применения антикоагулянтов на постоянной основе?

не могу вам ничего сказать, так как не специалист в данной области, нужно консультироваться с очным флебологом и по антикоагулянтам и по геморр. подтёкам визуально; тогда ухудшение пси-симптоматики могло быть следствием анемии или недостатка фолиевой, просто у пожилых в12 бувает часто и может на фоне жд анемии в12 был ложно-нормален, а сейчас при коррекции анемии его значения могли свалиться в дефицитные менее 250

Как понимаю, на ковиде случился ишемический инсульт. Потому как именно тогда впервые проявилась яркая клиника когнитивных изменений и никогда ранее подобных проблем не было, ну, или ковид стал лакмусом.
По тромбозу вот совсем неизвестно.

Благодарю.

инсульт (инфаркт мозга) может развиваться и на фоне нелеченного или пропущенного синус тромбоза

cerebral infarction may occur with cortical vein or sagittal sinus thrombosis secondary to tissue congestion with obstruction

на фоне ковида и у молодых были синус-тромбозы и инфаркты мозга (инсульты)

MRI of the brain was significant for acute/early subacute ischemic infarct involving the left frontal, parietal and occipital lobes with effacement of the sulci. Extensive thrombosis involving the dural sinuses was seen. MRV revealed absent flow within superior sagittal sinus, bilateral transverse sinuses, sigmoid sinus and left jugular bulb compatible with extensive cavernous venous thrombosis

еше моменты - Вашей маме была назначена недостаточная доза клексана - 0.4 и 0.6 - ето НЕ лечебная доза, а профилактическая, поетому нет реканализации и нет побочного еффекта, еликвис 2.5 мг два раза - ето доза примерно в 2 раза мошнее, клексана, отсюда может усиливаться кровоточивость, и хотя пишут что на антикоагyлянтах до полугода может растворяться тромб в синусах, сейчас время упушено из-за недостатка антикоаг. еффекта клексана, но ето лично моё мнение

Вадим Валерьевич, грустно читать про упущенное время и недолечение, но может так и есть, увы.
В нашем случае гематолог, нефролог осторожничали из-за ХБП и недавнего ОНМК, плюс объясняли, что для её веса в 65 кг - 0.6 вполне адекватная доза. А первое время, да, исключительно 0.4.
С другой стороны, как Вы и пишите выше, тромбоз мог быть старым к моменту диагностики. Теперь работаем с тем, что имеем.

Я верно понимаю, что сейчас уже и не имеет смысла повышать дозу до 0.8 ради профилактики?

скопирую цифры: первое лечение 1 мг /кг два раза в день, через неделю можно перейти на один раз в день, если ее вес 80 кг = 0.8 мл

Usual Adult Dose for Deep Vein Thrombosis
Outpatient: 1 mg/kg subcutaneously every 12 hours
Inpatient: 1 mg/kg subcutaneously every 12 hours or 1.5 mg/kg subcutaneously once a day at the same time every day

профилактическая:

Usual Adult Dose for Deep Vein Thrombosis - Prophylaxis
40 mg subcutaneously once a day (0.4 мл)

коррекция - для ее веса в 65 кг доза 0.6 могла быть адекватной, 0.4 - низкая и в критические 5.5 мес. после находки, если предположить, что время появления и обнаружения тромбоза одинаково

нет смысла увеличивать дозу клексана и его продлевать, когда можно еликвис, весь вопрос нужен ли еликвис сейчас когда нет динамики? и может есть побочное действие

Да вот динамику и отследить толком не успели, 10 дней Эликвис и пошли пятна. Но я опасаюсь, что могла случится гремучая смесь из множества препаратов, 5 из которых вообще новые.
Сейчас снова Клексан, и убрали Ферлатум и Метилфолат. Альфакальцидол тоже впервые, но, наверное, не должен.
Через неделю попробую снова с Эликвис начать ввод препаратов и отслеживать реакции.

А про 0.6 Вы правы, большое спасибо за информацию! Только даже эту дозу выходит нужно было дважды в день колоть поначалу.

Вадим Валерьевич, добрый день!
Прошу Вашего мнения относительно дефицита витаминов. Речь о маме, потому и пишу в этой теме + чуть выше Вы касались связи анемии и когнитива.
В данный момент невролог рекомендует проколоть витамины группы В как раз для улучшения когнитивных функций и для снижения гомоцистеина. Предварительно всё же решили посмотреть их исходное количество в организме.
Являются ли полученные значения достаточными на Ваш взгляд или можно ещё дополнить:

Фолиевая кислота - 10.7 (реф. 3.1 - 20.5)
Активный витамин В12 - 81 (реф. 25 - 165)
Ферритин - 46 (реф. 10 - 120)
Железо - 11.8 (реф. 10.7 - 32.2)
Гемоглобин - 130 (реф. 120 - 140)
Витамин Д - 39.77
Гомоцистеин - 19.4 (реф. <15)

Креатинин сейчас 126 (реф. 58 - 96).

у людей с хпн и высоким креатинином всегда повышен гомоцистеин - ничего колоть не нужно, такое лечение внутрь снижает гомоцистеин на 1/4 = с 24 до 18, но никак не влияет ни на что, прогноз у всех одинаков

a daily capsule containing 40 mg of folic acid, 100 mg of pyridoxine hydrochloride (vitamin B6), and 2 mg of cyanocobalamin (vitamin B12) or a placebo.

Да, я сама читала о связи креатинина и гомоцистеина, но у нас настоятельно рекомендуют снизить его до нормы хотя бы. Пугают сосудистыми рисками.
Исходя из Ваших слов и с учётом онкоанамнеза, безусловно не те витамины, что можно принимать просто так. Спасибо огромное за Вашу помощь!

А железо?
Вроде его показатели на самом нижнем уровне нормы.

дефицит железа имеется, но внутрь плохо может усваиваться, пробуйте сидерал форте, а не ферлатум