Стентирование ствола ЛКА: нет или все-таки да?
 

Как-то поутихло все тут у нас, по всей видимости, народ активно "переваривает" парижский курс ;)
В качестве оживления ветки предлагаю подискутировать на выше озвученную тему, при этом речь идет не об острой ситуации, где, имхо, сомнений и этических угрызений меньше, а о плановой ситуации.
Итак, гипотетические входные данные: пациент со стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и значимым поражением бифуркации ствола ЛКА. Анатомически и соматически противопоказаний к обоим методам реваскуляризации нет.
Пациент после общения с кардиологом, рентгенохирургом и кардиохирургом осознал о прогностической пользе реваскуляризации, но в качестве метода выбрал стентирование.
Если Вы выступаете в роли кардиолога, будете ли Вы отговаривать от сделанного пациентом выбора?
Если Вы выступаете в роли рентгенохирурга, готовы ли взять пациента на стол в подобной клинической ситуации, выполняя грубо говоря желание пациента?

На первый взгляд, вопрос кажется простым. В чем подвох?
Поясню свое мнение. Показания очевидны, стенокардия на самом деле особо не нужна. Кардиохирурги согласны, кардиологи (интервенционные) тоже. Право выбора за пациентом. Даже если подходить к этой ситуации формально - бифуркация ствола - это около 20 по Syntax, так что имеет право быть и та, и другая тактика.
P.S. Наверное, нет нужды говорить, что интервенционисты должны быть опытными. Но тут вот какой момент - АКШ - это тоже рискованная процедура, и, мне кажется, найти опытного интервента проще чем целую бригаду: кардиохирург, перфузиолог, анестезиолог, реаниматолог (согласитесь, что в ведении хирургического пациента все звенья этой цепочки важны). С другой стороны, АКШ в такой ситуации - в общем то рядовое вмешательство для кардиохирургов, а ствол у начинающих интервентов вызывает почти священный ужас. Поэтому в которой раз приходится признавать, что все зависит от клиники, где будут лечить :)
P.P.S. Смущающие показание IIb к PCI в данной ситуации я думаю, скоро изменится - вспомните, что еще несколько лет назад было III, хотя в реальной жизни, конечно, надо 10 раз подумать, перед тем, как делать PCI

для начала хотелось бы уточнить: Ваш ответ - это ответ за кардиолога или за рентгенохирурга?

Обратите внимание, что РСП обсуждает вопрос бифуркационного поражения. Результаты его стентирования существенно хуже, чем устья или тела.

вопрос не совсем ясен: он заключается в том, пойдем ли мы на поводу у желания пациента, который естественно предпочтет менее инвазиваное вмешательство, по причине кажущейся большей безопасности, или все таки будем следовать клиническим показаниям? И второй вопрос: выбор пациента во многом будет зависеть от того, как ему расскажут про эти операции, насколько объективны будут кардиолог, хирург и интервенционист, и, к сожалению, на сколько они будут заинтересованны.

Даже при такой постановке вопроса, я думаю, ситуация пограничная. При более высоком риске рецидива ишемии при ЧКВ, число других твердых конечных точек будет сопоставимо. Насколько следует бояться рестеноза вопрос неочевидный. Повторная реваскуляризация после ЧКВ значимо проще.
Многое, по моему мнению, зависит от нюансов. Возраст, сопутствующие заболевания - диабет, например и тд. Настрой больного на вмешательство тоже имеет значение. Некоторым, условно говоря, не нравится шрам на груди. Ну и как справедливо замечено, опыт хирургической бригады тоже очень важен.

Да, для начала, именно следовать желанию пациента или мнению кардиолога. Насчет меньшей инвазивности: оспаривать это действительно сложно, да и по госпитальной безопасности методы абсолютны идентичны даже с легким преимуществом стентирования по отношению риска развития ОНМК.

Обратил.
Сейчас я избавлен от необходимости принимать тяжелые решения. Однако...
Если нужен конкретный ответ, то он таков:
1) кардиолог: зависит от того, в каком учреждении происходит дело: условно говоря, если в кардиоцентре - ЧКВ, 7 ГКБ - АКШ (конкретные клиники привел просто для примера, просьба не воспринимать на свой счет).
2) интервенционный кардиолог - да не дай Бог!
:)

по госпитальной возможно, а по негоспитальной?:)

Я думаю, в хорошем месте, условно говоря, госпитальная летальность при АКШ несколько выше. Одногодичная летальность, наверное, выше при PCI (за счет тромбозов). В долгосрочной перспективе, если понадобится повторная реваскуляризация, PCI, конечно, предпочтительнее. Не стоит забывать, что как многие интервенционисты боятся ствола, многие кардиохирурги боятся повторного АКШ.

Вы знаете, если верить данным MainCompare, Syntax LM, Precombat, то не так страшен черт, твердые точки сопоставимы как минимум на ближайшие 3 года... Кроме того, накопленные данные свидетельствуют, что лечение рестеноза после стентирования не сказывается отрицательно на отдаленной выживаемости, как справедливо подметил dmblok ранее. Поэтому и возникает вопрос, насколько мы должны быть категоричными, если пациент решил исключить АКШ в своей жизни..?

Повторное вмешательство тем не менее тоже осложняет жизнь пациента. Поставьте себя на его место: любой нормальный человек хочет пролечиться, и хотябы на несколько лет забыть о своей болячке. Я уж не говорю, о коммерческом аспекте, ведь этика этикой, а деньги тоже считать нужно. Сколько заплатит пациент за повторную реваскуляризацию в престижном зарекомендовавшем себя медицинском центре? Все это не простые вопросы, наука же порой далека от реальной жизни.

Вопрос о выборе тактики у нас решается кооперацией хирургов и интервенционистов (и анестезиологов). В случае стеноза LMCA в большинстве случаев делается CABG, в т.ч. неотложно (в последнем случае, нередко после предварительной установки интрааортик балон памп).
Один раз проводил анестезию на стентирование у больного с 90% стеноза ствола LMCA - ему кардиохирурги предварительно установили через феморальные сосуды канулы для байпаса и после этого выполнили стентирование. При этом хирург с наточенным скальпелем и памписты стояли на низком старте, готовые к экстренной торакотомии, но обошлось. :bp:

ЗЫ. ЛКА - это Left Main ?

Уважаемый Zubarew. Можно узнать какой протокол для определения показаний к ВАБК у коронарных больных используется в Вашей клинике. Спасибо.

Ужасно странная тактика, честно признаться.... Это было первое в истории данного центра стентирование ствола ЛКА?
Потому что иметь готовую операционную, конечно, комильфо, но чтобы канюли для ИК заранее ставить - это как-то уж очень....