Атопический дерматит у детей.
 

Атопический дерматит или атопическая экзема - это воспалительное заболевание кожи, поражающее, в основном, малышей.
Диагноз ставится клинически ( критерии разработаны United Kingdom Working Party) и основывается на наличии хронического, повторяющегося в виде обострений, зудящего воспаления кожи, чаще поражающего сгибательные поверхности суставов.

У младенцев заболевание начинается в возрасте нескольких недель и поражает кожу "выпуклых" областей тела (щечки, наружные стороны конечностей). Очень часто выражена сухость пораженных участков. Зуд начинается, примерно, с 3-х месячного возрaста и проявляется у таких малышей, обычно, в виде нарушений сна. Внешний вид кожных проявлений зависит от стадии заболевания на момент осмотра ( обострение или ремиссия).

У детей старше 2-х лет проявления АД обычно располагаются на cгибательных поверхностях суставов (на внутренней поверхности локтей, под коленями..). Лихенификация (утолщение и огрубление) кожи - частый симптом, говорящий о хроническом местном зуде.
АД чаще всего исчезает к возрасту 4 - 5 лет, не оставляя следов. Если же он продолжается и в более старшем возрасте, то лихенификация и сухость кожи у таких больных весьма выражена.

Нужны ли дополнительные обследования для постановки диагноза? Нет. Диагноз ставится клинически. Единственным возможным тестом может быть исследование пищевых аллергенов, если замечено, что определенные виды пищи вызывают у ребенка обострение АД.

Лечение АД.

При обострениях основой лечения будут местные стероиды, которые делятся на 4 класса по силе действия: класс 1 - слабые, класс 2 - средние, класс 3 - сильные, класс 4 - очень сильные. 4 класс противопоказан грудничкам и маленьким детям и не должен использоваться в любом возрасте для лечения АД на лице, складках кожи и ягодицах. 3 класс может использоваться в течение очень непродолжительного времени на очень воспаленных или лихенизированных участках на руках и ногах. 2 класс может использоваться в любом возрасте и на любом участке тела. 1 класс имеет слабый терапевтический эффект.

Для лечения АД в складках кожи и мокнущих повреждений лучше использовать препараты в виде крема. Мази (ointments) рекомендуется применять на сухих и лихенизированых участках. Рекомендуется смазывать повреждения стероидными препаратами 1 раз в день. это не менее эффективно чем более частое нанесение, но риск побочных действий меньше.

Длительность лечения обострения:

Используют два основных метода: 1) короткий курс более сильного стероидного препарата, затем переход на эмолленты до следующего обострения. 2) ежедневное нанесение кортикостероидного препарата до полного исчезновения симптомов, затем переход на эмолленты.

Вторая группа препаратов для лечения обострений - tacrolimus и pimecrolimus (calcineurin inhibitors). Серьезных краткострочных побочных эффектов отмечено не было, за исключением небольшого чувства жхения. Однако, в связи с тем, что эти препараты являются иммуносупрессорами, изучается возможность их долгосрочного карциногенного эффекта. Пока подтверждений карциногенного эффекта нет.

Препарат разрешен к применению у детей старше 2-х лет при обострении 2 раза в день до исчезновения симптоов.

Для предупреждения обострений:

Основные препараты - эмолленты, то есть средства, предупреждающие потерю кожей влаги.

Не рекомендуется долгое купание и купание в горячей воде. Непродолжительная ванна или душ, теплая вода, специальные моющие средства, не сушащие кожу. Нанесение эмоллентов непосредственно после мытья. Одежда - хлопок, мягкий полиэстер. Исключить шерсть, флис.

Есть данные о связи АД с психологическими проблемами и стрессами.

P.S.Спасибо д-ру Яне Студенцовой за перевод данных об основных положениях о лечении АД.

По-поводу атопического дерматита.
 

По-поводу атопического дерматита.

1) Нет достаточных доказательств, что диета беременной или кормящей уменьшает риск развития атопического дерматита у ребенка.
2) ГВ уменьшает, судя по всему, риск развития атопического дерматита у ребенка. ГВ, судя по всему, не влияет на развитие астмы у ребенка в будущем, хотя, уменьшает риск проявлений спастического бронхита ( weezing) у маленьких. Неясно, уменьшает ли эксклюзивное ГВ риск развития пищевой аллергии в будущем.
3) Гидролизатные формулы уменьшают риск развития атопического дерматита , однако, нет ни одной работы, сравнивающей гидролизатную смесь и ГВ.

Полностью здесь
Does Early Nutritional Intervention Prevent Development of Atopic Disease in Infants?

Pediatrics. 2008;121:183-191

Классификация местных ГКС по биологической активности
 

Классификация местных ГКС по биологической активности (Miller, Munro)
Кортикостероиды с низкой активностью (класс 1)
Фторцинолона ацетонид 0,0025%
Крем Гидрокортизон 1% Крем,
мазь Преднизолон 0,5% мазь
Умеренно активные кортикостероиды (класс 2)
Аклометазона дипропионат 0,05% Крем, мазь
Бетаметазона валерат 0,025% Крем, мазь
Клобетазона бутират 0,05% Крем, мазь
Дезоксиметазон 0,05% Жирный крем
Триамцинолона ацетонид 0,02%; 0,05% Крем, мазь
Флуметазона пивалат 0,02%; 2% Мазь, крем, лосьон
Активные кортикостероиды (класс 3)
Бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05% Крем, лосьон,
мазь Бетаметазона валерат 0,1% Крем,
лосьон, мазь Будезонид 0,025% Крем, мазь
Фторлоролона ацетонид 0,025% Крем, мазь
Фторциноид 0,05% Крем, мазь
Фторцинолона ацетонид 0,025% Крем, гель, мазь
Гидрокортизона бутират 0,1% Крем, мазь, лосьон
Метилпреднизолона ацепонат 0,1% Крем, жирная мазь, мазь, эмульсия Мометазона фуроат 0,1% Крем, лосьон, мазь
Триамцинолона ацетонид 0,1% Крем, мазь
Высокоактивные кортикостероиды (класс 4)
Клобетазола пропионат 0,05% Крем, мазь
Дифлукортолона валерат 0,3% Жирный крем, мазь
Галцинонид 0,1% Крем

Препараты первого класса (кортикостероиды с низкой активностью) — гидрокортизон, преднизолон и др.— показаны для лечения детей в возрасте до 2 лет, а также при слабовыраженных воспалительных явлениях у взрослых, особенно при локализации очагов на лице, шее и в области складок.
Препараты второго класса (умеренно активные кортикостероиды) — триамцинолон, флуметазон пивалат, флукортолон и др.— могут быть назначены больным при отсутствии эффекта от применения ГКС первого класса, а также при более выраженном воспалении кожи.
У больных с хроническим, упорным течением дерматоза и для быстрого купирования островоспалительных явлений показано применение Т-ГКС третьего класса (активные кортикостероиды) — будесонид, флуоцинолон, бетаметазон, мометазон и др. Эти ГКС следует применять ограниченное время, внимательно контролируя ход лечения во избежание развития возможных побочных явлений.
Четвертый класс местных КС (высокоактивные кортикостероиды) — клобетазола пропионат и др. применяется исключительно в случаях неэффективности препаратов предшествующих классов.

Косметические крема, для кожи детей, склонных к атопии.
 

Все косметические крема подбираются индивидуально, поэтому назвать какой-то один представляется затруднительным. если у вас в городе есть сетевые аптеки (ригла, 36,6, старый лекарь, самсон и т.п), то в них можно попросить тестеры (бесплатные небольшие тюбики).и решить, что больше подходит

вот список кремов, на которые стоит ориентироваться.
Lipikar, IsoUrea, TriXera, Cold Cream (A-derma или Avene), Ictyane, Xemose, Dardia, Eosine, Eczeane, Exomega, Topicreme, Episoft, Atoderm PP, Dexeril, Вазелин. Из этих же серий можно подобрать и средство для мытья.


В принципе, увлажнять кожу можно какими угодно кремами, главное, стобы крем подходил и достаточно увлажнял, и делать это нужно регулярно после купания. крема и средства для мытья должны быть белыми, без ароматических добавок (дыня, мед, что-угодно)

Неплохая бюджетная серия по уходу за кожей - Эмолиум, включает в себя кремы, эмульсии (в т.ч. с мочевиной), средства для купания (очищающие и увлажняющие).

Давно хотел дополнить топик отличным документом по этой теме.
Diagnosis and treatment of atopic dermatitis
in children and adults: European Academy
of Allergology and Clinical Immunology/
American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology/PRACTALL Consensus Report
Это консенсус (общий документ) трех ведущих мировых организаций, занимающихся диагностикой, лечением и клиническими исследованиями по атопическому дерматиту.

Сам документ - находится в приложенном файле. Во втором приложенном файле - перевод этого документа. Перевод взят отсюда: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ознакомиться с ним будет полезно как коллегам, так и родителям детей с АД.

Наблюдайтесь у этого врача.

Рассуждения и назначения дерматолога, к которому Вы ходили не имеют ни крошки разума.

Переход на гидролизную смесь оправдан: Фрисопеп, например, менее невкусная из всех невкусных. Нет детей, которые не привыкают к ней.

Соблюдаем назначения аллерголога. Помним, что при обострении Адвантан, но не просто помазать, а отменять потом постепенно! Т.е.мажем очаг обострения 1 р/сут 5-7 дней, затем переходим на режим ч/з день 5 раз, затем 2 р/нед 2 нед, затем 1 р/нед 1 нед. Только так.

Ваша диета должна быть полноценной. Исключите только молочные продукты.

Терпение-терпение-терпение. Будет подсыпать и обостряться периодически, Вы знаете, что делать.
Прививки делайте. Прикормы вводите. Про дисбактериоз забудьте, и так проблем хватает.
Если нет отягощенной наследственности по аллергии, то как правило, начавшийся в таком раннем возрасте АД, проходит.

Родителям всегда хочется найти виновного в аллергии, в развитии атопического дерматита. Этим пользуются.

Уже обсуждалось не раз на форуме: причина - генетическая предрасположенность. Те гены, которые ответственны за структуру кожи имеют свои особенности, в результате чего в коже не хватает липидов и белка филлагрина. Кожа с такой структурой склонна к сухости, более чувствительна к травмированию и инфицированию, более проницаема. Есть излюбленные участки, где обострения возникают чаще, это наиболее слабые места, но на самом деле изменена вся кожа.
Такая чувствительная кожа может реагировать на множество раздражителей: пот, холод, жара, трение, стресс, ОРВИ, моющие средства и т.д. Действительно, некоторые продукты питания в детском возрасте так же могут вызывать обострения, но учитывая множество иных провоцирующих факторов, они далеко не на первом месте. Например ребенок поел гречку и его "обсыпало". Почему то хочется обвинить пищу, совсем забыв, что в этот день с ребенком ходили в торговый центр, он в курточке весь вспотел и до вечера оставался потным, даже чесался потом грязными ноготками...
Тем не менее есть наиболее значимые пищевые аллергены. Чаще всего это белок коровьего молока, чаще всего в первые 1-2 года. Поэтому детям с АД рекомендуется при невозможности грудного вскармливания переходить на лечебные гидролизные смеси. В этих смесях белок расщеплен и не вызывает неправильного (аллергического) ответа, но в тоже время позволяет иммунной системе перестроить свой ответ, т.е. эти смеси способствуют развитию пищевой толерантности. Этого не могут делать аминокислотные смеси - их назначают при тяжелом течении аллергии, непереносимости бкм, но при снятии тяжести процесса пробуют переход на гидролизные. Так же смеси на козьем молоке и соевые - не могут стимулировать развитие толерантности к бкм, а у многих пациентов со временем и на них возникает аллергизация.

Реакцию на какой либо продукт оценивают по возможности клинически (по возможности, т.к.сложно исключить все иные негативные факторы). Получив же бумажку с результатами анализов, все равно их надо сопоставлять с клиникой, положительный результат означает всего лишь наличие сенсибилизации, но малыш клинически может вовсе не реагировать на этот продукт.

Основная цель терапии АД - восстановить барьерные свойства кожи (правильный уход, эмоленты), вовремя и правильно снимать обострения (топические стероиды). Исключать из рациона имеет смысл только те продукты, на которые отчетливо неоднократно наблюдалась реакция.

У большинства деток, если наследственность по аллергии не отягощена, начавшийся в таком раннем возрасте АД проходит.

Выше два поста получились немного вырванными из контекста - это я копирнул удачные и мудрые посты коллеги в ЧАВО, пользуясь модераторскими правами.

...Размещу тут и мой пост об атопическом дерматите: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]