Подоболочечная гематома
 

Уважаемые, коллеги! Прошу помощи в отношении тактики ведения беременности при наличии подоболочечной гематомы. Ситуация следующая: Женщине 36 лет, рост 160, вес до беременности 82кг. Данная Б 3: 1ая в 1992 своеврем.роды, 2ая мед.аборт в 2000г., с 2000 по 2008 период бесплодия (не обследовалась и не лечилась) и в 2008 настоящая.(посл. менструация 7 июля). Из сопутствующих хр.гастродуоденит,ожирение I. Ад вне беременности 120-130/80мм.рт.ст
I триместр (со слов женщины) протекал нормально, первое Узи в 11 нед -в заключении: беременность 11 нед 4 дня. До 18 нед ничего не беспокоило. Затем на фоне однократного повышения АД до 160/100 появились тянущие боли внизу живота,на след день кровянистые выделения, обратилась в больницу, где выполнено Узи: один плод в головном предлежании, БПР 38мм - 18нед, ЛЗР 54мм - 18нед, диаметр бр.полости 36мм - 17нед, длина бедра 20мм - 16,5нед. Бок. желудочки мозга 6 мм. ВПР не выявлены. Сб+, движения +. Плацента расположена по передней и левой боковой, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. Утолщена до 39 мм. Стадия зрелости 0. Кол-во вод норм. Гипертонус по передней стенке. У передней стенки матки подоболочечное образование пониженной эхогенности 112*45*100 мм с содержимым сетчатой структуры прилегает к верхнему краю плаценты. Заключение: Срок беременности по менструации 20 нед 4 дня. Размеры плода на 17-18 нед. Эхокартина отека плаценты. Риск ПН. Подоболочечная гематома.
Женщина проживает в селе и кроме Узи в 11 нед, гр.кр,, резус фактора ( кстати AB, Rh +) Rw, ВИЧ и ОАК и ОАМ(без патологии) никаких др. обследований не проводилось. Никаких лек. препаратов за это время не принимала. За время данной беременности прибавила в весе 7 кг, при поступлении ОАК: эр 4,2Т/л, Hb 114г/л,ц.п. 0,8, лей 8Г/л, Эо 2, С/60, л 36%, мон 2%. СОЭ 7мм/ч, в анализе мочи и мазках на флору без патологии.
Вопросы:
1. Как быть с гематомой таких больших размеров. Есть ли доказательные данные по использованию в таких случаях этамзилата, транексамовой кислоты.
2. Есть ли смысл сохранят беременность? ( для женщины ребенок очень желанный) Что тогда будет эффективней учитывая данный срок
3. Какие обследования необходимы женщине в данный момент ( уже сдана кровь на LФП и b ХГЧ, кровь на ИППП - в работе)
Заранее признательна за помощь

Думается мне здесь необходимо динамическое наблюдение...Транексамовую кислоту и др. есть смысл использовать в случае нарастания размеров.Кидаться и прерывать беременность...
Подоболочечное образование может быть ангиомой...( так поняла что оно расположено внутри?)
Выложите картинки...если есть

Динамическое наблюдение - т.е. Узи? Как часто? Это Узи было сделано 3 дня назад,в течение этого времени каждый день коричневые выделения на подкладной, больше ничего не беспокоит.
К сожалению,врач не посчитал нужным сделать снимки, сама бы хотела посмотреть, есть сомнения может быть это вовосе и не гематома? Беспокоит толщина плаценты 39мм!!!

Думаю можно повторить.определиться с образованием: растет, не растет, эхогенность.

Вообще, очень похоже на частичную ПОП. коричневые Выделения - опорожнение гематомы.

АД так же необходимо стабилизировать.

Спасибо, что откликнулись Петр Геннадьевич. Узи повторили, под рукой нет результатов, но в итоге уже 2 гематомы: та, что была на передней стенке стала меньше 78*45*40 мм, но у нижнего края плаценты новая гематома 60*54*50мм (описывают их как организовавшиеся). Тонус матки нормальный, правда длина шейки 28мм, раскрытие цервикального канала 6 мм, толщина плаценты стала меньше 29мм (получает ровамицин), но динамики роста плода нет, задержка на 3-4 нед. С давлением сложней - на протяжении этих дней в пределах 120-125/70-80 (получает магнезию). На фоне проводимого лечения Ад вчера поднялось до 140/90мм. Терапевт советует добавить допегит,я в замешательстве (и так снижен маточно-плацентарный кровоток).
"Коричневые выделения - опорожнение гематомы" да, но эти выделения каждый день, нужна ли гемостатическая терапия? Заранее благодарна

А почему Ровамицин ? Подозреваете Toxopl., Chlam. или что другое? Обследована на TORCH- комплекс? Следует опасаться позднего гестоза,
а точнее , такой прелести как HELLP- синдрома. Какова коагулограмма,
биохимия (трансаминазы), тромбоциты. У нас был случай с подобной гематомой но после травмы (авария), все обошлось консервативно.
В данном случае похоже на TORCH-инфицирование , а возможно и
поздний гестоз , а значит следует быть готовым и к матке Кувеллера,
и екстирпации. Я думаю не помешало бы переливание свежезамороженной плазмы, естественно, если подозрения о позднем гестозе обоснованы.

Если гематомы организовавшиеся - то они не новые. Думаю, вторая гематома была не замечена. Коричневые "старая кровь" выделения могут быть каждый день (опорожняется гематома). Ингибиторы протеолиза не нужны. Метилдопу применять можно. Магнезия только при тяжелой преэклампсии в условиях ПИТ.
Какой кровоток в маточных артериях? Уровень трансаминаз, тромбоцитов? Суточная протеинурия? Гематокрит? Общий белок? креатинин, мочевина?
Нельзя исключить тромбофилии. тест на ВА? гомоцистеин? мутации?

Спасибо за участие.
А чем плох ровамицин? Подозреваем инфекцию, обследуем на TORCH анализы еще в работе.
Коагулограмма: АЧТВ 37,2сек; концентрация фибриногена 3,27 г/л,
тромбиновое время 18 сек; фибринолитическая активность 12%
протромбиновый индекс 100%; гематокрит 38%
b - фибриноген +; этаноловый тест отриц;
биохимия - на данный момент есть только общий белок 67г/л, глюкоза 4,42 ммоль/л, билирубин 7,0.
Это пока все, что есть, расширенная биохимия, суточная протеинурия, тромбоциты все в работе, анализы только взяты.

Вряд ли - отеков нет, прибавка в весе за неделю 200г, белка в общем анализе мочи нет, диурез Дневной 730мл, ночной 320мл. ОБщий диурез 1050мл, Объем вып 1350мл. Разброс плотности 1011-1019.
Давление сейчас в пределах 110/120/70-80 мм.рт.ст.

Спасибо, Петр Геннадьевич. Метилдопу уже принимает, правда и магнезию продолжаем - вроде как профилактика, вобщем снижение тонуса матки. Допплер на него очередь, так что только недели через 2.:bn:

На ВА, антикардиолипиновые антитела обследуем. А вот мутации нет возможности посмотреть
Еще вопрос, если есть подозрение на АФС, можно ли тогда назначить НМГ, еще до получения результатов?

К вопросу о ровамицине, я думаю хорошо бы что-то помощнее, например
Сульбактомакс может даже в/в, он хорош и против резистентных штамов, если гематома опорожняется - ворота открыты для инфекции да и срок беременности позволяет.
Хорошо бы посевы из влагалища на флору.
О магнезии; почему не применяете гинипрал, он более еффективен?Возможно и совместное применение.
У беременной значительное отставание в росте плода, надо подумать
о профилактике (лечении) дистресса плода, возможна антенатальная гибель плода. Пока фето-плацентарную недостаточность не уберем,
тонус матки будет повышен, останется угроза прогрессирования кровотечения.

Нет.

А что в плане анамнеза тромбозов?
Гемоткрит 38 высок для беременной. Проводите ли инфузии кристаллоидов?

1. Гинипрал не является препаратом выбора при терапии начавшихся преждевременных родов.
2. У пациентки нет признаков начавшихся преждевременных родов.
3. Цитата аннотации к прапарту гинипрал: "При продолжительной токолитической терапии необходимо следить за состоянием фетоплацентарного комплекса, убедиться в отсутствии отслойки плаценты. Клинические симптомы преждевременной отслойки плаценты могут быть сглажены на фоне токолитической терапии". [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В больнице выбор антибиотиков не большой, выбрали то, что больше всего подходило. А, что касается сульбактомакса, мое мнение, лучше начать с антибиотика "по проще" (тем более что пока нет ни результатов на инфекции, ни посевов на флору). Зачем кидаться и назначать препарат в показаниях которого:".. тяжелые внутрибольничные инфекции на фоне нейтропении и ИДС...."

Полностью согласна с Петром Геннадьевичем, у пациентки нет признаков начавшихся преждевременных родов, следовательно и гинипрал не нужен (тем более, что нет уверенности в отсутствии отслойки плаценты)
Ко всему прочему (ссылку не дам), но где-то видела указания на то, что b-миметики противопоказаны при СЗРП.
Коллеги меня поправят, если я не права, но профилактика в России проводится в гестационные сроки 28-34 нед.
Простите, а куда ее можно убрать? :ai:
Поправьте меня, если не права, но я думала, что ФПН можно только компенсировать и что именно повышенный тонус матки нарушает кровообращение в межворсинчатом пространстве и затрудняет венозный отток,что и является одним из компонентов формирования ФПН.

Анамнез не отягощен, травм, операций не было, за всю жизнь болела только простудными, да и то только в детстве, никаких лек.преп. не принимает, варикозного расширения вен н/к тоже нет. Женщина всю жизнь живет в деревне, далеко от города, с коровами и прочим огромным сельским хозяйством.
Не знаю, можно ли это назвать инфузией, но используем 500 мл изотонического хлорида натрия раз в день.

Магнезия с целью лечения угрозы прерывания беременности малоэффективна, да и чего доброго образуется абсцес в месте иньекций, может быть даже асептический. Следует провести инфузию р-ра Гинипрала с последующим переходом на таблетированный гинипрал (согласен, если нет данных о начавшейся отслойке плаценты, или других противопоказаний) .Но если симптомов отслойки на момент назначения нет, то с началом приема их уже и не будет,
препарат достаточно еффективен.
Что касается синдрома задержки развития плода - то он длится не
одну неделю, как вы писали, есть отставание на 2-3 нед, и повышенным локальным тонусом матки он не обЬясняется (думаю тонус держится 3-5 дней. ФПН обусловлена TORCH - инфекцией (беременная живет в селе - коты, собаки , сырое мясо, есть условия для Токсоплазмоза или имеют место другие инфекции), как доказательство - отек плаценты, ее гиперплазия. Повышенный тонус матки возникает на фоне ФПН и естественно ее усугубляет Если есть свидетельства отсутствия прогрессирования гематомы . думаю надо начинать Инфузии курантила, или других антиагрегантов, а в последующем, при отсутствии риска кровотечения применить Фраксипарин , хорош для профилактики тромботических осложнений, и для лечения ФПН.
У Вас больная в стационаре, и опасаться инфицирования госпитальными штамами надо ( влагалищные исследования строго по показаниям, стерильные подкладные и т д ). Что касается лечения ФПН с 28 нед, то думаю , что поскольку плацента уже полностью сформирована к 16 нед то и проводить профилактику ФПН надо с этого срока ( при угрозах прерывания беременности, или других отклонениях). Самым ефективным лечением будет применение Гамма-глобулинов против выявленных TORCH -инфекций (за данными ИФА или ПЛЦР) на фоне проводимой Вами терапии. Впрочем,
надо привлечь инфекциониста для консультации.
Высокий гематокрит характерен для поздних гестозов, причем с не очень благоприятным течением. Хорошо бы узнать какова динамика клинической картины.

В том то и дело, пациентка кровит каждый день (то ли это старая гематома опорожняется, то ли образуются новые?), я не могу быть уверена в отсутствии отслойки плаценты. К тому же накануне был эпизод алых кровянистых выделений на фоне тянущих периодических болей внизу живота. Хотела проконтролировать ситуацию Узи, но мне вежливо отказали. К вечеру боли закончились, матка в нормотонусе, выделений нет на протяжениии уже 2 дней :bn:
Интересен анализ на инфекции (правда его я предполагала, тестовые наборы лаборатории не внушают доверия).
ИФА: уреаплазма, микоплазма Ig A отриц; ВПГ и ЦМВ Ig M отриц; хламидии отриц; токсопл IgM отриц.
По общему анализу крови есть динамика в плане повышения гемоглобина, роста моноцитов и снижения лимфоцитов, но все в пределах нормы
Эр 4,42 Т/л, Hb 121 г/л, Тромб 202,5 ; Лей 7,5Г/л, С/62, Лимф 28, мон 10, СОЭ 13
В биохимии: общий белок 65, глюкоза 4,27, мочевина 3,8, креатинин 58, холестерин 3,8, билирубин общ 6,0, АСТ 14, АЛТ 16
Другие результаты анализов, надеюсь завтра

Дорогая коллега, как видим токолитическая терапия неєффективна:
после епизода тянущих болей кровянистые выделения обновились. Может увелить дозу магнезии ? Вообще то магнезия скоропомощной
препарат, она действует максимум 4 часа. Поэтому хорошо бы хотя бы четырехкратное введение по 10 мл (каждые 6 часов). Можно добавить аналог по действию - верапамил по 1/2 таблетки через 8 часов, антагонисты простогландинов - индометацин в свечах, в прямую кишку. С гинипралом , ну тут уж надо рискнуть, но еффект был бы хороший, знаю по своему опыту, я его применял при краевой отслойке плаценты, на следующий день у пациентки количество выделений резко уменьшилось, и все окончилось благополучно. В контриндикациях к гинипралу они пишут что будет смазанная клиника - отсутствие постоянного гипертонуса , это был бы центральный симптом, если бы не было влагалищных выделений, но вы можете следить за состоянием плаценты по количеству выделений.
Что касается TORCH - инфекций, то приведенные Вами данные - не исключают их поскольку Ig M повышается при первичном инфицировании. A тестов на Ig G нет ? Может быть случай реактивации хронических инфекций, ну тут надо иметь данные двух
последовательных обследований с Ig G , для оценки динамики титров. Если есть рост в 4 раза - расценивают как реактивацию хронической. Мне кажется рост моноцитов - свидетельствует об инфекции. Судя по уровню лейкоцитов - это не вирусная инфекция,
При вирусных наблюдается лейкопения, хотя уровню лейкоцитов не следует верить в связи с ростом гематокрита. А какова двигательная активность плода? Может сердцебиение плода прослушивается? Иногда в этом сроке уже прослушивается. Хорошо бы призначить дицинон с инфузиями. В те периоды суток когда наблюдается повышенная активность матки можно назначить магнезию в/в (контролируйте коленные рефлексы). Подумайте о свежезамороженной плазме. Контролируйте
время кровотечения по Ли Уайту ежедневно.
Вообще то хорошо бы сделать консилиум, беременная в реанимации? А как шейка матки, может идет ее созревание?
В этом форуме приводились данные о применении прогестинов при
угрозах вплоть до 28 нед с хорошим исходом, посмотрите тему "Токолитики". Держитесь.

Уважаемый коллега!

1. Вы хотите вылечить кровотечение токолитиками?
2.Ваш опыт лечения отслойки плаценты гинипралом не согласуется с литературными данными.
3. А свежезамороженной плазмой Вы что хотите вылечить?:eek:

А вы предлагаете наблюдать ? Даже при прогрессирующей преждевременной отслойке во время родов на передоперационном
этапе показана токолитическая терапия ( в период подготовки к операции) . Предложите вашу схему. Поговорим.

Если нет данных об эффективных вмешательствах по поводу отслойки плаценты (а их нет кроме кесарева сечения при жизнеспособном плоде), то необходимо избежать любых вмешательств, кроме:
1. контроль за клиническими данными: интенсивность и характер кровотечения, анализ крови общий, фибриноген, тесты коагулляционной способности.
2. После достижения плодом жизнеспособности - контроль за состоянием плода.
3. Динамический УЗ контроль

Единственным эффективным методом лечения отслойки плаценты является кесарево сечение, но в данном случае оно не оправдано из-зи малого срока беременности.

Поэтому да, только наблюдение.:)

Если бы я так поступал то имел бы перинаталку больше 20. А так держимся на 6,2, и пока за 11 мес ни одного аборта в сроках 16- 20 нед. Кстати, кесарево надо делать и при нежизнеспособном плоде если есть прогрессирующее кровотечение. Надо воздействовать на звенья патогенеза (инфицирование-ФПН-дистрес-угроза прерывания-отслойка) и разруливать ситуацию.

Уважаемые коллеги! Спасибо за участие и развитие дискуссии, теперь есть о чем поразмышлять, об ошибках в тактике ведения, в своевременной диагностике, и проводимого лечения. К сожалению, сохранить беременность не удалось
диагностирована внутриутробная гибель плода на сроке 22 недели. При внешнем осмотре пороков развития плода не выявлено, плацента с множественными участками кровоизлияний. Теперь жду результаты патогистологического исследования. Результаты обязательно напишу.
Есть теперь и результаты анализов, сданных еще на той неделе:
суточная протеинурия - следы, антикардиолипиновые антитела (почему то не указаны классы G или M) - 4,2 (норма до 10), ВА отриц.
Коагулограмма АЧТВ 36,9 (было 37,2сек), фибриноген 2,86 г/л (было 3,27 г/л), тромбиновое время 17,7 (было 18 сек), фибринолитическая активность 8% (было 12%), протромбиновый индекс 98% (было 100%), гематокрит 40 (было 38), b фибриноген и этанол. тест отриц.

Причины и факторы риска мертворождений (Канадский журнал акушерства и гинекологии. - 2006;28(6):540-545.

А. Семейный анамнез
1) Обзор семейных заболеваний
• Спонтанные аборты
• Венозный тромбоэмболизм или пульмонарный эмболизм
• Врожденные аномалии или аномальный кариотип
• Наследственные заболевания или синдромы
• Задержка развития

В. История матери
1) обзор состояний матери
• Венозный тромбоэмболизм или пульмонарный эмболизм
• Диабет
• Хроническая гипертензия
• Тромбофилия
• Люпус
• Аутоиммунные заболевания
• Эпилепсия
• Тяжелая анемия
• Кровное родство
• Заболевания сердца

2) обзор акушерских осложнений матери в анамнезе(после родов)
• Привычный выкидыш
• Наличие ребенка с аномалиями и наследственными синдромами
• СЗРП
• Гестационная гипертензия с протеинурией
• Массивная преждевременная отслойка плаценты
• Плодовый упадок?

С. История текущей беременности
• Возраст матери
• Гестационный возраст смерти плода
• Гипертензия
• Существовавший ранее или гестационный диабет
• Курение, употребление алкоголя, злоупотребление лекарствами или другими субстанциями
• Вес до беременности
• Абдоминальная травма
• Холестаз
• Отслойка плаценты
• Материнско-плодовое кровоизлияние
• Преждевременный разрыв плодный оболочек

1) Специфические состояния плода
• Аллоиммунизация
• Не иммунная водянка плода
• Задержка роста плода
• Инфекции
• Врожденные аномалии
• Хромосомные аномалии
• Осложнения многоплодной беременности

Осложнения со стороны плаценты и пуповины, диагностированные при УЗИ
• Большая или маленькая плацента
• Гематома
• Отек
• Большие инфаркты
• Аномальная структура, длина или прикрепление пуповины
• Пролапс пуповины
• Узлы пуповины
• Опухоли плаценты

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Обследование матери:
• Полный клинический анализ крови
• Группа крови и исследование антител
• Гликированный гемоглобин
• Клейхауэр Бетке тест
• Серологическое исследование крови на TORCH и парвовирус В19
• Кариотипирование родителей
• Электрофорез гемоглобина (в случаях, если имеется отек плода, анемия матери или альфа-талассемия рассматривается в дифференциальной диагностике)
• Антитромбоцитарные антитела (аутоиммунная тромбоцитопения)
• Исследование на тромбофилию должно быть проведено через 6-8 недель после родов и включает: антитромбин, протеин С, протеин S, фактор V Лейдена, мутация фактора II, мутация энзима метилентетрагидрофолатредуктазы, люпус антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела.
• Исследование на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (в случаях преждевременной отслойки плаценты).

Исследование плода и плаценты включает:
• Аутопсия плода
• Кариотипирование плода
• Микросопия плаценты
• Культуральное исследование хориона на стрептококк группы В, листерию, кишечную палочку и другие

ВСЕМ ЖЕНЩИНАМ, НЕОБХОДИМО ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОСЛЕ УТРАТЫ

А как ,позвольте узнать, родоразрешали? Кесарево или per vias ? Пошло в перинаталку? Какой вес плода и длина тела?

В России регистрация ПС осуществляется с 28 недель беременности.

Через естественные
Вес 180 г, длина 21

Транексамовую кислоту и др. есть смысл использовать в случае нарастания размеров.Насколько безопасно применение транексамовой кислоты у беременных, есть ли доказательная база:confused:

В Украине с 22х.
Что-то уж маленький плод, должен быть около 500гр!? Ну если синдром задержки 300гр, но наверно не 100 .

Уважаемые коллеги! Наконец-то могу привести патологогистологическое заключение:
По линейным параметрам плод соответствует 17 нед гестации. Плацента второго триместра беременности. Крупноочаговая рецедивирующая отслойка нормально расположенной плаценты. Хронические геморагические и ишемические инфаркты, нарушение созревания сосудисто-стромального компонента опорных ворсин. Незавершенная гестационная перестройка эндометриальных сегментов спиральных артерий. Вирусный базальный децидуит (ВПГ). Поствоспалительный склероз стромы ворсин с нарушением ветвления ворсин хориона. Восходящий гнойный хориоамнионит.
Заключение: Острая плацентарная недостаточность, обусловленная ПОНРП( крупноочаговой, рецедивирующей). Вирусный базальный децидуит (ВПГ). Несостоятельность второй волны инвазии цитотрофобласта.
Вот так.
Только почему эта волна оказалась несостоятельна, так до конца и непонятно:bn:

Как видите названная мною пат. цепочка (инфицирование-ФПН-дистрес-угроза прерывания-отслойка) подтверждена патологоанатомически. Вторая волна не пошла через массивное инфицирование. И подобные случаи не одиночные. Я думаю ,что большинство патологических изменений фето-плацентарного комплекса следует рассматривать как начало инфекции (либо TORCH либо другой) и как правило на фоне иммунодефицита в той или иной мере. Ну конечно , это только мои утверждения подтвержденные эмпирически. Я уже длительное время ищу данные научных исследований, но поскольку серьезные исследования проводятся в основном за рубежем, то таких данных
нет. Наверно таких иммунодефицитов (несостоятельности иммунитета) у
беременных других стран не наблюдается. Я думаю , игнорировать проблему иммунодефицита (несостоятельности иммунитета) у беременных и TORCH-инфекций никак нельзя, иначе коллеги мы будем терять 50% плодов в разные сроки. С Новым Годом коллеги!:az: