Бета-адреноблокаторы и депрессия.
 

Здравствуйте.

Муж., 28 лет, холост, вредных привычек нет, физическая активность редкая, ниже рекомендуемого уровня.

Обследовался у кардиолога: клинических проблем в работе и состоянии сердца нет.

Диагноз: затянувшийся депрессивный эпизод в рамках рекуррентного депрессивного расстройства. С тенденцией к гиперсомнии.

Принимаю антидепрессант из группы СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), что вызывает в качестве побочного эффекта тахикардию (повышение пульса до 90-100) и увеличение артериального давления (135-140 на 80-85).
ТЦА имипрамин - трициклический антидепрессант со стимулирующим эффектом - вызывает такие же побочные явления.

В связи с этим принимаю по назначению врача бета-адреноблокаторы.

Проблема: в последнее время, даже самые минимальные дозировки блокаторов - например, атенолол 12.5 мг или бисопролол 1,25 мг (в сутки) - усиливают депрессию: хочется поспать подольше, подавленность, тёмные круги под глазами.

Вопрос в следующем. Подскажите, пожалуйста, есть ли какие-то научные данные о том, какие из бета-адреноблокаторов в меньшей степени способны вызывать депрессию (желательно со средним или долгим периодом полувыведения)? В какой-то статье я встречал слова о том, что гидрофильные бета-адреноблокаторы, как иногда считается, в меньшей степени провоцируют депрессию. Так ли это?

Заранее спасибо. Буду благодарен за любые подсказки.

бета-блокаторы могут усиливать депрессию, считается, что гидрофильные меньше, но к последним относится атенолол, поэтому целесообразно обсудить с очным врачом возможность замены на фенилалкиламиновые антагонисты кальция - верапамил

Khomitskaya, спасибо.

Добрый день.

Подскажите, пожалуйста, есть ли какие-то препараты, - кроме бета-адреноблокаторов и верапамила, - которые урежают ЧСС, но при этом "не трогают" (или почти "не трогают") артериальное давление.
Тахикардия от антидепрессанта.

Есть. Кораксан. Самоназначение не рекомендуется. Обсудите с врачом. Есть много противопоказаний

Благодарю Вас. Обсужу с врачом.

есть, ивабрадин, но не вздумайте начать принимать самостоятельно без консультации с очным врачом, так как возможно межлекарственное взаимодействие с препаратами, удлиняющими интервал QT (для ряда СИОЗС характерно дозозависимое удлинение интервала QT)

Khomitskaya, спасибо.

Добрый день.

Подскажите, пожалуйста, по вопросу совместимости приёма ивабрадина с другими лекарственными препаратами достаточно ли компетенции терапевта районной поликлиники или лучше сразу обратиться к кардиологу?

Спасибо.

однозначно терапевт должен знать такие вещи, это не требует обращения к кардиологу. Нужен только контроль QTc на ЭКГ. В тоже время, рассуждать о компетентности Ваших терапевта и кардиолога невозможно, не будучи с ними знакомым

Добрый день.

Я был у терапевта. Ситуация толком не решилась, но этого и не требовалось на данном этапе. Главное, что была сделана ЭКГ. По словам врача, интервал у меня уже уплощённый (я так понял, что это то же самое, что удлинённый).

На момент проведения ЭКГ, у меня была/есть следующая схема лечения депрессии:
- ТЦА (имипрамин)+литий+ламотриджин+бета-блокатор.

Планирую на этой неделе начать приём ивабрадина (Кораксан) с минимальной дозировки - 2х2,5 мг в день. Т.к. ивабрадин влияет на QT, то для снижения риска уберу литий из схемы, который не является для меня крайне необходимым. А ТЦА в ближайшем или отдалённом будущем заменю на СИОЗСН (милнаципран) - это единственные два АД, которые хорошо мне подходят и они же оба вызывают практически одинаковые побочки: незначительное повышение АД и значительное повышение ЧСС.

Таким образом, предполагаемый набор мед.препаратов будет таким длительно:
- ТЦА+ламотриджин+бета-блокатор+ивабрадин
или
- СИОЗСН(?)+ламотриджин+бета-блокатор+ивабрадин

Сначала я думал о использовании верапамила вместо бета-блокаторов, но потом узнал, что вроде его нельзя комбинировать с ивабрадином. Это так?

Буду признателен, если вы, уважаемые специалисты, выскажете своё одобрение или неодобрение представленных выше схем.

А также хотел узнать (забыл об этом спросить своего терапевта), как скоро после начала приёма ивабрадина и с какой периодичностью желательно проводить контроль ЭКГ?

Спасибо, что прочитали.
______________
----------
Синим цветом я обозначаю мед.препараты, которые, как я понял, очень вероятно могут иметь клинически значимое влияние на интервал QT.
(?) - данных о влиянии на QT недостаточно, однако влияние, наиболее вероятно, клинически незначительно. Описан, по крайней мере, один успешный случай применения этого СИОЗСН в высокой дозировке у пациентки с врождённым СУИ QT.

что такое уплощенный интервал мне не ведомо, выложите скан ЭКГ

что значит планирую? Это решение Вашего психиатра и терапевта? Если Вы занимаетесь самолечением, я прекращаю дальнейшие консультации

ивабрадин не рекомендован для совместного применения с верапамилом

схемы не существует: врач исходит из изначальной ЭКГ и ее динамики и определяет, когда повторять ЭКГ

Спасибо за помощь.

Про уплощённость я ошибся (см.ниже).

Психиатр знает обо всех принимаемых мной препаратах, включая бета-блокаторы, схема им была назначена. Кроме Кораксана. Кораксан с ним не обсуждался, а только с терапевтом.

Терапевт на приёме всё же предложила попробовать ещё раз какой-нибудь бета-блокатор - я согласился, выписала Беталок ЗОК (метопролол пролонг). Но, как и в предыдущие разы, подходящую дозировку мне так и не удалось найти - 12,5 мг было много (нижнее АД уезжало до 71-73, верхнее - до 117), а 6 мг - мало.

В общем, какие бы я бета-блокаторы не брал, они заметно снижают АД, но недостаточно ЧСС. Есть ли на российском рынке какие-то неселективные бета-блокаторы с долгим Т1/2 и возможностью использовать низкие и/или сверхнизкие дозировки ? Мне кажется, по профилю влияния на давление они мне больше подходят (не так сильно снижают дАД), например, пропранолол.

Про Кораксан я написал "планирую", т.к., в целом терапевт одобрила его назначение. Но прежде чем начинать приём, я всё равно зайду к терапевту, чтобы окончательно получить одобрение и назначить повторный визит для следующего ЭКГ.

Сканы предоставить не могу, пока только некоторую аналитическую информацию:

- ЧСС - 109 (на момент ЭКГ в крови был лишь мизер пропранолола, поэтому пульс ушёл выше 100)
- Р длительность - 83 мс
- PR Интервал - 155 мс
- QRS Длительность - 97 мс
- QT/QTS Интервал 310/419 мс
- P/QRS/T Угол - 84/70/60
- RV5/SV1 Амплитура - 0.999/1.508 mV (Амплитура - не опечатка?)
- RV5+SV1 Амплитура - 2.507 mV
- RV6/SV2 Амплитура - 0.891/1.718 mV

• Коды Миннесоты

8-7-3
5-4-0 (II)

• Диагностическая информация:

812 Синусовая тахикардия
611 Уплощённый Т зубец (вот, оказывается, про что была речь)

1. Выполнены ли мной условия для возможности Вашей консультации, или всё же нужно проконсультироваться с психиатром?
2. На основании аналитической информации ЭКГ есть ли противопоказания к приёму ивабрадина?

пропранолол - неселективный препарат короткого действия, не предназначенный для постоянного приема

кардиологи не используют полуграмотные машинные расшифровки, нужен скан ЭКГ

Здравствуйте.
Вот скан ЭКГ:

1-2:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

3-4-5:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ничего препятствующего назначению ивабрадина не вижу, дальнейший контроль должен осуществляться очным врачом

Спасибо.

Извините, вот что ещё хотел у Вас спросить.
Дело в том, что я точно уверен, что селективные бета-блокаторы, которые принимаются раз в сутки, дают очевидный депрессогенный эффект. Даже на микродозах. И нижнее давление уезжает до 72 нередко. Может быть, мне стоит попробовать неселективные? Если да, то какие из них помягче и получше по действию?

Точно могу сказать, что при приёме анаприлина по 2,5-5 мг 2-3 в день и при приёме метопролола (не пролонг) в дозе 6 мг 2-3 раза в день депрессогенного эффекта нет. Однако проблема в том, что из-за короткого Т1/2, их действия не хватает на ночь, и просыпаюсь я с сильным сердцебиеним и повышенным давлением. Ещё проблема - вне дома я не смогу измерять давление и не буду знать, когда нужно принять таблетку.

Приём ивабрадина и верапамила не рекомендован, но может если в маленькой дозе и то и другое, то получится?

Что Вы думаете по этому поводу, хотелось бы получить ориентир, т.к. проблема немаленькая.

Здравствуйте.

Извините, но подниму тему один раз, т.к. всё же надеюсь на ответ.

а чем монотерапия терапия ивабрадином не устраивает? И что Вы понимаете под повышением АД? и почему для контроля АД нужно непременнно принимать бета-блокаторы? И почему Вы уверены, что низкие дозы бета-блокаторов могут вызывать депрессию, а не возможной причиной депрессии является необходимость в коррекции терапии препаратами для лечения депрессии?

Ну как я понял, ивабрадин снижает ЧСС, но не влияет на артериальное давление. А оно увеличивается тоже от антидепрессантов.

Повышение АД до 130-135/85, иногда больше (это 100% побочка от антидепрессанта). Для контроля АД мне не обязательно принимать бета-блокаторы. Единственная альтернатива, которая известна мне благодаря Вам - это верапамил. Но, опять же, по Вашим словам, сочетание верапамила с ивабрадином не желательно.

Вот мне и интересно, какие есть варианты в данной ситуации.

Это нормальное АД, не требующее назначения медикаментозных препаратов. У меня опять возникло ощущение, что Вы занимаетесь самолечением

Уверенность у меня здесь по нескольким пунктам:

- раньше я принимал бета-блокатор атенолол 50-75 мг более полугода. Он хорошо переносился. Далее была смена антидепрессанта на другой, ещё через пару месяцев я понял, что нужно опять принимать блокатор, но вот дозировки сместились. Если раньше я принимал 50-75 мг атенолола и была всё нормально, то теперь даже 12 мг атенолола - много. Давление падает до 110/70 примерно.

- у меня хороший врач и схема лечения депрессии - одна из самых мощных.

- наблюдается чёткая связь между тем, когда я принимаю селективные бета-блокаторы и ухудшением состояния. А на пропранололе - состояние хорошее.

Проблема в том, что если я не приму блокатор, то оно может и до 140 улететь. Несколько раз наблюдал такое. Других факторов, способных повысить АД до такого уровня - не было. То есть я был дома, было нормальное настроение, и физкультурой я не занимался перед этим.

при таких цифрах также не рекомендовано назначение антигипертензивной терапии

Понял, спасибо.

Посмотрю, как на монотерапии ивабрадином дело пойдёт.

Добрый день.

Последние 4 дня на монотерапии ивабрадином 2х5 мг в сутки. Давление ~130/80. Пульс в покое колеблется от 90 до 110.

Подскажите, пожалуйста, дальнейшую тактику. Что-то подключать или увеличивать дозировку?

рано еще судить об эффекте. АД нормальное. С течением времени можно увеличить дозу до 15 мг, если такую ЧСС Вы плохо переносите

Спасибо за ответ.
Переношу-то нормально. Однако сам факт - быстрый "износ" сердца - беспокоит. Так как у меня уже давно не было пульса ниже 90 (месяц примерно). И ниже 80 - полтора года перед этим. Моё обычное ЧСС ~65-75 (редко доходило до 80-82).

Скажите, можно ли при таком ЧСС (90-110) заниматься физкультурой, например, пробежки в лесу или подтягивания/отжимания?

можно и нужно, регулярная физическая нагрузка уменьшает ЧСС покоя. А относительно "изнашивания", это страшилки. Достоверное влияние ЧСС покоя на прогноз доказано для пациентов с ИБС, а не для пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний

То есть я правильно понял, что значительно увеличенное ЧСС здорового человека не влияет на общую продолжительность жизни?

правильно

Спасибо за ответ.

Khomitskaya, доброго дня.

Я один месяц принимаю Кораксан 10 мг в сутки. Пульс в покое примерно 80-90. Нередко бывает, что удары сердца какие-то "гулкие", а иногда и "затяжные". Но это субъективно, поэтому не уверен в точности описания этих явлений.

Была сделана ЭКГ, QT=0,3 сек. (именно так написано в приложении к ЭКГ)

Могли бы Вы сказать, в пределах нормы всё вышеописанное и надо ли периодически делать ЭКГ и если да, то как часто? Порекомендовали бы вы мне посетить очно именно кардиолога (был только у терапевта) или в этом нет необходимости?

Спасибо, что прочитали.

это норма, повторите ЭКГ через 3 месяца

Благодарю Вас за помощь.

Не вижу в этом необходимости, но на всякий случай спрошу, повышение Кораксана до 15 мг можно производить без всяких, так сказать, опасений?

можно, но не нужно

Здравствуйте.

Для удобства повторю свой возраст и антропометрические данные. 29 лет, рост 190 см, вес 81 кг.

Принимаю антидепрессант, который влияет на артериальное давление.
139 / 96. Нижнее давление - 96 - это норма или желательно снизить бета-адреноблокатором?

Спасибо.

не норма, целевые значения АД менее 140/90 мм рт ст. Нужен подбор адекватной антигипертензивной терапии, обращайтесь к очному врачу

Спасибо!

Доброго дня.

Принимаю атенолол утром 12,5 мг, вечером 25 мг.

В силу особенностей антидепрессанта, который я принимаю, а именно - влияние на артериальное давление и относительно недлинный период полувыведения, у меня в течение дня нестабильное АД.

Например, сегодня через 40 минут после пробуждения - 112 на 72.
А вечером примерно в районе 135 на 86.

Скажите, пожалуйста 112 на 72 - это в пределах нормы? И вообще допустимы ли такие колебания в течение суток? Мне 29 лет. ИМТ в норме.

Спасибо, что прочитали.

112/72 мм рт ст - это норма. Такие колебания - это норма. Атенолол - допотопный бета-блоктаор, лучше сменить на более селективный (пролонгированный метопролол или бисопролол)

Спасибо большое!

Доброго времени суток.

У меня есть довольно веские основания полагать, что и метопролол, и бисопролол проявляют депресогенное действие в моей ситуации. Возможно, это из-за их липофильности. Либо из-за того, что у меня повышенная чувствительность к бета-адреноблокаторам.

Сейчас хочу снова вернуться на атенолол. Вроде на нём было лучше.

Вы говорили, что это допотопный препарат. Скажите, пожалуйста, что это означает? Есть какие-то потенциальные риски при длительном применении?

это препарат с меньшей селективность, что означает, что риск развития побочных эффектов (бронхоконстрикция, влияние на метаболические параметры, вазоконстрикция и тд.) выше. Атенолол также может вызывать депрессию, и если у Вас наблюдалась депрессия на других бета-блокаторах, с высокой долей вероятностью она будет и на атенололе, несмотря на его гидрофильность. Также не вижу у Вас показаний для приема бета-блокатора, кроме качества жизни. ЧСС 90-100 на фоне приема антидепрессанта - не показание для приема бета-блокатора. Если качество жизни не страдает, бета-блокатор лучше отменить. Также мне кажется, что текущая терапия депрессии у Вас недостаточно эффективна, обсуждали ли Вы это с очным психиатром?

Спасибо большое за ответ.

Причина приёма бета-адреноблокаторов - без них давление может подниматься до 140 на 90 и выше, а также пульс до 110 и, возможно, выше. Из-за антидепрессанта венлафаксин (СИОЗСН). Может быть, из-за его воздействия на норадреналиновую систему.
Получается, что бета-адреноблокаторы частично "гасят" действие антидепрессанта, что в моём случае сильно сказывается на состоянии (долгий сон, вялость, апатия).

Я Вас понял. Получается, что даже если атенолол не будет усиливать депрессию, то всё равно не рекомендован для длительного приёма...

У меня есть остатки ивабрадина. Он урежает пульс. Возможно, косвенным образом он снизит и давление. Попробую его допить.

А также верапамил. Вы можете что-то сказать о верапамиле в качестве препарата для длительного применения?

кораксан не влияет на АД, есть еще 4 класса антигипертензвных препаратов кроме бета-блокаторов, которые используются для лечения артериальной гипертензии. Я не понимаю, почему Вы прицепились к бета-блокаторам. Вся наша переписка свидетельствует о том, что Вы занимаетесь самолечением, в противном случае, Вам уже давно бы подобрали эффективную терапию, поэтому больше консультировать я Вас не буду.

Ну а что тогда делать? Без психотропных препаратов моё состояние заметно хуже. Больше всего мне подходят антидепрессанты с норадреналиновым компонентом, которые, как раз, и вызывают учащение пульса и давление.

"Страдает" АД, до 140 на 90 и выше, как я уже говорил...

Да, у меня есть очный врач, все изменения в терапии под его контролем. Врач придерживается стандартов доказательной медицины.

Что же касается бета-адреноблокаторов. Из-за высокой чувствительности к ним, мне трудно подобрать подходящую дозировку. В прошлом году, не рассчитав правильно дозировку, я "влетел" в выраженную депрессию. После отмены бета-Б постепенно состояние нормализовалось. Т.е. сейчас почти все проблемы, связанные с депрессией, я испытываю именно в связи с "мучением" с подбором бета-Б.

Тот же бисопролол. Стоит не рассчитать дозировку хоть немного, и - "привет, депрессия". Стоит его отменить - сразу заметно лучше.

По поводу эффективности антидепрессивной терапии, насколько я понял, используются самые мощные АД-схемы. Диагноз, рекурретная депрессия либо депрессивная фаза в рамках БАР (однажды было что-то похожее на гипоманию на фоне психотропов).

Не знаю, стоит ли здесь это писать, в данный момент схема 2 антидепрессанта + нормотимик. Венлафаксин + миртазапин + ламотриджин. Насколько я могу судить, достаточно приличная, одна из самых мощных.

С этим врачом я достигал состояния ремиссии (на 4+ по пятибальной), за 3 года у меня не было повода сомневаться в его компетентности.

Зря Вы так :(

Был я у кардиолога, он мне прописывал бета-Б и даже тенорик. Тенорик не понравился, не пошёл. Был у терапевта - она тоже говорила только про бета-Б.

От Вас я узнал про ивабрадин и верапамил. Я не вижу особого смысла идти к очным врачам и снова получать в назначение бета-Б. К хорошим платным спецам нет возможности сейчас идти.

Подскажите, пожалуйста, кроме верапамила что ещё есть?

В любом случае, спасибо Вам за помощь за это долгое время.

опечаталась - не показание для приема бета-блокаторов


повторяюсь, не вижу показаний к бета-блокаторам

тенорик - это есть атенолол + диуретик. А чем верапамил плох? Есть еще и дилтиазем, однако он как и верапамил взаимодействует с тетрациклическими антидепрессантами (миртазапин), поэтому требует при назначении тщательного контроля со стороны врача