Ведение беременности и родов - взгляд офтальмолога
 

Уважаемые коллеги и отдельно Ainakoz ( ;))!!!
С первого дня осмотра беременных всегда хотелось их куда нибуть послать - с просветительской целью конечно. Но как то руки не доходили. А здесь решился, полазил по интернету и накропал статейку. Вот ее я и хочу вынести на общий суд и отдельно для Ainakoza ;))

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Я почитал по форуму все похожие темы, не чего нового я в статье не говорю, да и задача была обобщить имеющеюся информацию. Если у кого есть что добавить милости просим. От Ainokoza отзыв на статью обязателен. ;)

Еще есть идея привлечь к просветительской цели социальные сети (Вконтакте) и раскрутить группу "ОФТАЛЬМОЛОГИ ЗА ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ"

Идея простая создать список офтальмологов кто готов каждый в своем регионе качественно посмотреть беременную женщину. А беременные спокойно могли бы задать вопрос интересующему их врачу. Кто поддерживает вступайте, у кого предложения говорите.

дело нужное, дело трудное.
 

Я бы вообще сократил все что связно с миопией словами: "относительно миопии достаточно материала в сети" - это сократит статью, да и про миопию все знают достаточно.
- это имеет отношение к статье?
Я бы посоветовал начать статью с Только указать бы кто такая В.А. Назарова (Маслова), должности, степени на людей действуют убедительнее. Начало статьи должно заинтересовать читателя, ИМХО.
звучит как в желтой прессе, что-то на уровне "практикующие роды на дому, в воде".

И, конечно, желательно проверить орфографию. Если не ошибаюсь в первом абзаце 3 ошибки, ниже еще описки.
диссертация Екатерины Евгеньевны Краснощекова - нужно учитывать, но только если предположить, что "беременную отправили на КС только по причине -7,0Д, смотрели зеркальным, написали "пигментация". И конец статьи - "голливудский мегаэкшен, прочитав который я забыл все вышеизложенное".

Начатое дело нужное, верное, но муторное и неблагодарное. Позвольте сказать спасибо.

Позвольте дать пару ссылок, чтобы отдельно не рыть (если Вы еще вдруг их не видели) http://forums.rusmedserv.com/showthr...ED%EE%F1%F2%FC
http://forums.rusmedserv.com/showthr...F0%ED%E0%EB%E5
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Если Вы будете создавать такую статью - обязательно дайте ссылки на "правильное ведение планирования беременности с РМС (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21894)", потом питание, медикаменты при беременности и нужно обеспечить в России то, что считает необходимым Сары Уикэм, RM, MA, BA (Hons)
upd. Странно [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] в сети окончание ФИО Краснощековой согласовано правильно. Маслова - профессионально занимается акушерством и гомеопатией, а на сайте со статьями от нее есть анонс семинаров Червонской :af: что-то я в сомнениях, это игра "выясни кто подставлен?"

Профессионально - гомеопатией? Может - нафиг?)
П.с. статью Шадричева о родоразрешении не забудьте.

А ссылка на Шадричева есть?

Маслова сейчас в декрете и связь с ней только через её коллег. Можно было на нее не ссылаться, но так честнее получается. Она на семинарах по акушерству была переводчиком и сама активно общалась с акушерами, а так она просто семейный врач по специальности.

Форум читал но обычной беременной мамке не думаю, что это все надо читать.

"Мега экшен" - улыбнуло.

А про миопию мои беременные не очень знают приходится все разжевывать.

К этой информации куда выгоднее гинекологов и офтальмологов посылать. А то они сплошь и рядом в этом вопросе на кесарево посылают. А бедные беременные даже если будут вооружены знаниями, пока заключение от вменяемого (просвещенного в этом вопросе) офтальмолога на бумажке не получат, от кесарева себя уберечь не смогут:)
Нас вообще всегда учили, что если миопия выше 6,0 дптр, то единственный возможный путь родоразрешения-кесарево. Так мыслят большинство офтальмологов до сих пор, к сожалению.
Так что необходима перезагрузка этого большинства.
То Gavriil: а чья эта статья? Вы ее написали?
Если да, то можно ее после коллективного редактирования прикрепить, как важную в ЧаВо. Думаю, она будет полезна и для пациентов и для врачей.

Статью собрал я и для этого сюда и выложил, давайте дополним кое что исправим и на общее обозрение. На авторство не претендую пусть это коллективный труд будет.

У меня вообще сложная ситуация с родоразрешением в районе: офтальмологи не хотят брать на себя ответственность, а акушеры используют кесарево как плановое выгодное родоразрешение - днем и не надо сидеть рядом с беременной и мучиться с защитой промежности и мониторингом плода. Хороший акушер на разрезе не экономит ;)))

А у Федора Евгеньевеча статья совместно с Бойко и Краснощековой отдельно не нашел. Потом он сейчас больше лечение диабета продвигает. Может есть его статья не нашел - скиньте пожалуйста.

Исключение потужного периода,а это не КС. А исключение потужного пириода - это грамотное накладывание щипцов.

Zmeyka, а Вы что направляете больных с миопией от 6,0D на щипцы?
Вот мне очень интересно.

Ну сторонников щипцов и вакуумного извлечение плода я думаю наш разговор не должен волновать. А вот учебник по акушерству перечитать следует, вдруг где роды придется принимать - мы хоть и окулисты но все таки врачи.

Исключение потужного периода это грамотная эпидуральная анестезия и пособие которое общим словом называется "акушер сверху".

А смысл в том, что во всем мире женщины рожают даже с ПВХРД сами - не надо преувеличивать влияния родов на глазное дно.

Нет я направляю в НИИ для более подробного заключения о родоразрешении.

Пособие "акушер сверху" вообще-то признано категорически опасным для плода

Добро пожаловать профессионалов со стороны акушерства. Мои познания в этом вопросе ограничены мед училищем и институтом, а вот ваше мнение нам будет очень интересно. Но с щипцами кажется точно перебор в институте говорили, что применение крайне ограничено.
Татьяна, расскажите нам офтальмологам, чтобы мы могли донести, хоть примерно, до наших пациенток, что не все так страшно с акушерством в России.

Есть ли разница для акушера именно в ведении родов при формулировке:
1- ограничение потужного периода
2- исключение потужного периода?

Очень надеемся на ваше участие.

ВАш вопрос поставил меня в тупик - пойду думать

Про исключение все понятно - не рожать- и все тут
А про ограничение сталкиваюсь впервые
НАдо бы еще MrsPETERSON позвать в тему

Разница есть:
1. Для ограничения/ослабления потуг используется вакуум экстракция: роженица ощущает потуги и в меру сил "помогает" врачу. У повторнородящих и/или при небольшой массе плода для ослабления потуг достаточно эпизитомии, чтобы уменьшить сопротивление мышц тазового дна.
2. Для исключения потуг - щипцы с выключением участия роженицы.

Скажите пожалуйста, а щипцы и вакуум экстракция сейчас часто применяются?

Официальной статистики не знаю.
Из личного опыта: вакуум 1-2 раза в месяц, щипцы 1-2 раза в год. В месяц примерно 50-60 родов. Естественно, показания не только офтальмологические.
При наличии записи окулиста об исключении потуг, в большинстве случаев родоразрешают все таки путем операции кесарева сечения.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Всем, в т.ч. акушерам и офтальмологам - полезно будет почитать.

Крайне мало состояний, которые действительно требуют 1) офтальмологического лечения, 2) исключения естественных родов.

Всё же то, что не требует офтальмологического лечения - не требует и исключения родов.

И все же, наличие бессимтомной решетчастой дистрофии требует лазерного лечения до родов или все-таки обычного наблюдения как до, так и после родов? Лазерщики будут однозначно говорить "ДА", но данные литературы говорят о том, что "профилактическая" лазеркоагуляция не снижает частоту отслоек сетчатки, необходимо коагулировать только явные угрожающие отслойке состояния (правда про роды там не упоминается).

Ну это уже к самим собственно родам отношения не имеет. Это уже чисто офтальмологическая дилемма - коагулировать или не коагулировать решётки. Если нет разрыва, тракции... зачем?

Меня все таки тоже интересует последняя рекомендация по потенциально опасным формам ПХРД, выявленными на 35-37 неделе беременности. Если я не ошибаюсь, в ЕВМ- ных странах, в этих случаях не исключают потужной период. Я ошибаюсь?

Нет, ну рожать естественным образом с отслойкой или предотслойкой действительно может быть опасно. Есть данные, что это не так?

Конкретных данных о наличии показаний к исключению потужного периода при нелеченных риск-формах ПХВРД я не нашла.
Вот что говорит emedicine.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

High myopia

In the past, there has been concern of retinal tears and detachments in patients with high myopia undergoing spontaneous vaginal delivery. However, one study of women with -4.5 D to -15 D and various preexisting retinal pathology (eg, lattice degeneration, treated retinal tears or detachments) has demonstrated no deleterious effects on the retina with spontaneous vaginal delivery.[2]
Считаю принципиальным вопросом: а как быть в случае нелеченных ретинальных разрывов?
Может кто то обладает источниками доказательной медицины по этому поводу?

Искала честно. Не нашла ни одного описАнного случая отслойки сетчатки во время естественных родов. Кто же так напугал наших офтальмологов;)?

Люди добрые подскажите как тему создать

Доброго времени суток, уважаемые коллеги. Немного отвлёкся на изучение другой интересующей меня темы (полёты на параплане :)), посему не сразу увидел темку на РМС.
Сначала выскажу собственное мнение.
Не согласен. Офтальмологических показаний к кесареву сечению не может быть впринципе. Я даже предложил бы наказывать офтальмологов за запись "родоразрешение путём кесарева сечения" в любом случае. Оперированная или имеющаяся отслойка сетчатки тоже не должна рассматриваться как показание. её можно прооперировать либо до, либо после естесственных родов.

Причина развития отслойки сетчатки есть витреоретинальная тракция и ничто иное. В жизни не поверю что потуги могут усилить тракцию. Господа, это просто смешно! Никакие потуги не изменяют ни формы глазного яблока ни расположения структур внутри него.

Одной из моих функций в последние 4 года является амбулаторный осмотр беременных на наличие патологии сетчатки. Ежедневно я смотрю 8-10 беременных. Итого более 7000 осмотренных. Тактика следующая: при выявлении регматогенных ПВХРД на любых сроках - плановая ЛК по записи. При выявлении неосложнённых решёток на 37-40 неделях - коагуляция планово после родов. При выявлении клапанного разрыва на любых сроках - коагуляция тут же, при невозможности по техническим причинам - на следующий день. НИ ОДНОЙ ЖЕНЩИНЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ НА КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ НЕ БЫЛО. Итог - ни одна женщина пока не вернулось с отслойкой.

Теперь хохма.

2 вывода. Или или. Выбирайте кому какой нравится.

1. Я сильно хорошо разбираюсь в ПВХРД. А ещё лучше их коагулирую. Так что даже естесственные роды не могут оборвать мою ЛК :ae: Приезжайте ко мне учиться .
2. Естесственные роды не являются фактором риска возникновения регматогенной отслойки сетчатки. Оставьте здоровых женщин в покое!

P.S.: Отслойка у боксёров это ОТРЫВ ОТ ЗУБЧАТОЙ ЛИНИИ, а не порвавшиеся решётки.

Так ведь в этой же статье упоминается только о "леченных" разрывах и отслойках. С решётками мы и сами никому не мешаем рожать.
А с нелеченными "опасностями" на 37 неделе - имеет смысл кесарево. Насколько я понимаю, ждать формирования рубца надо не менее месяца. Поправят ainakoz или eyedoctor.

спасибо за такую нужную тему, будет замечательно, если родится развернутый ответ для ЧАВО.
у меня лично сложилось мнение после разговоров с беременными с миопией в поликлинике, что некоторым из них очень даже хочется роды путем кесарева сечения. мол, не больно, легко, раз, два, и готово. поэтому на мои предложения направить на консультацию к лазерному хирургу, они отвечали отказом. а я им могла предложить только обычный осмотр глазного дна в условиях мидриаза без линзы Гольдмана с соответствующей записью в дисп.книжке, рекомендована консультация там-то и там-то.
:offtopic2s: вот что действительно может произойти в родах, так это субконъюнктивальное кровоизлияние. со мной в палате в послеродовом девушка лежала, я такие кровоизлияния даже у послеоперационных больных не видела! и самое интересное, что все акушеры-гинекологи, приходящие на обход, пытались ей назначить всякоразные капли, начиная от сульфацила и заканчивая визином, не к ночи будь упомянутым :ad:

И самое интересное, что при любом назначении кровоизлияние рассасывалось :ad:

Ну, нет у Шадривеча отдельной статьи - эта статья, это часть дисера. Екатерины Евгеньевны.

Согласен кто или не согласен, лично, отечественная медицина должна быть основана на научных работах, и вывод из них я привел в статье. Также там приведен опыт американских коллег.


Да Ainakoza далеко - шлите ко мне ;)))

Для этой цели и хотел создать в социальной сети группу с офтальмологами к кому могут обратиться беременные и получить полный комплекс услуг.

Насчет наказаний - они проводятся. На каждое ограничение потужного периода по офтальмологическим показаниям в ГКБ №15 (где работала Саксонова Е.О.) проводится ВК.

Насчет щипцов и вакуум экстракции от акушеров не ожидал. Очень прошу не делайте это по офтальмологическим показаниям.

Таки да. Авторство - трёх авторов, поэтому Шадричев.:)

Обратите внимание на раздел "офтальмология" в национальном руководстве по акушерству. Доступно в сети... Это кромешная тьма.

.

А у нас все так и делают. Сначала было: "о-о-ой... как же так ... на естественные роды... у неё же -8!!! Она же ослепнет!!!!" На меня на конференциях такие взгляды косые... Типа, безграмотный... Хи-хи, шу-шу... А теперь привыкли, просто тупо шлют ко мне, прямо с женской консультации...

Мы бы рады, но де юро не имеем права, если окулистом написано "не допущать".

Уважаемая Миссис Петсон! Пожалейте пожалуйста здоровых женщин. Не берите грех на душу из-за неграмотности офтальмологов. Офтальмологических показаний к щипцам, вакуум-экстракциям и кесареву сечению не существует. Записи "не допущать" беспочвенны.

Ainakoz, так что делать с разрывами на 35-37 неделе? Сколько по времени требуется для формирования полноценного рубца?

Поступаем так же как и с небеременными. Смотря какой разрыв. Делаем ЛК либо до, либо после родов. Никаких ограничений не накладываем. Ещё раз повторяю, роды в патогенезе отслойки сетчатки никакой роли не играют.

Полностью поддерживаю Ainakoza - в этой тактике.

2ainakoz: Точка зрения ясна... Ну а всё-таки? Имеем разрыв допустим свежий,разрыв - неудобный, сверху. Вот-вот попрёт локальная отслойка. И что, такому человеку осмелитесь позволить заниматься тяжёлой физической нагрузкой? И всё-таки - сколько времени в среднем должно пройти, прежде чем мы начинаем считать среднестатистический коагулят - сформировавшимся рубцом?

И ещё. Рождается мысль. Если показаний для кесарева офтальмологи не могут найти в любом случае - то зачем Вы мучаете среднестатистических молодых людей?

Какой смысл устраивать скрининг именно этой категории здоровых людей?

П.с. это не наезд. Так, вопрос по вашим методикам.

Но ведь всегда можно получить более квалифицированное заключение вышестоящих офтальмологов. Тем более, что если нашли "что-то, что может вызвать отслойку при родах", значит надо это правильно обследовать и лечить независимо от родов.
По-моему в Москве вполне можно поискать среди этих ФИО В Питере - означено выше, а в регионах наступит "мир и покой", когда центральные институты будут отталкиваться от подобных исследований, только в правильном смысле...
Ophthalmist, смысла никакого, кроме выявить признаки гестоза или той самой ПВХРД, которую нужно лечить независимо от "репродуктивных планов" или отслойки, которую пациентка выявит раньше доктора, если правильно понимать первые признаки.
Странно было бы выявить ПВХРД, написать "не пущать" и все.

Абсолютно согласна, проблем две:
1. Мотивировать женщину на получение второго мнения, когда первое ее может вполне устраивать.
2. Мотивировать врача ЖК направлять на повторную консультацию к вышестоящим офтальмологам.
Не проще ли научить окулистов давать правильные заключения? (Вопрос риторический, все понимаю):(
С Логутовой и Ахвледиани знакома лично, отличные врачи, только не офтальмологи... :)

Да большинство из таких врачей считает, что их уже выучили в институте и они ВСЕ знают, даже не стараются "затруднятся" в затруднительных случаях. Прочитать статейку - да никогда в жизни, тем более на англ. языке, ну а конференции - "для начинающих специалистов".
Как учить - я не знаю. Легче учить пациенток, рассказывать, что кесарить при миопии не надо, а кто рекомендует - не совсем умные люди, не им же живот резать будут. Так оно может быстрее в среде скучающих в декрете мамочек разойдется, чем :ulli-lol: на ВК неграмотных врачей; и в некоторых регионах оперативное родоразрешение "дороже стоит", чем ЕР, сами акушер-гинекологи не хотят поднимать таких вопросов.

Между тем непонятно кем слегка напуганы и врачи из "дальнего зарубежья".
Причем в статье несколько раз упоминается об отсутствии всякой связи состояния сетчатки и естественных родов, тем не менее, часть врачей все же перестраховывается)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Obstetric opinions regarding the method of delivery in women that have had surgery for retinal detachment

Коагулятам для фиксации надо недельку а лучше две. Ну допустим, что вы такую пациентку увидели первый раз в позднем сроке и испугались. А где вы раньше были? В реальной жизни это крайне редкий случай должен быть. Т.к. смотреть беременных надо раньше и не пропускать тракцию или угрожающею ПВХРД.

А получается, что и смотреть лень и понимать, что видно лень. Вот с этим и предлагаю бороться.

Вообще есть предложение и конечно к Ainakozu - как он сам сказал Королю периферии (это я о сетчатке) Надо на форуме создать Статью с фотками и описаниями дистрофий и тоже на общее обозрение выложить. Если кто за - скидывайте фотки ПВХРД в личку у меня тоже кое что есть - общими усилиями нормальный материал для молодых или не опытных соберем.

Ну про короля периферии.... эт вы загнули...

Да нафиг статью! уже столько говорено по этой теме! Есть прекрасный обзор с фотками. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Читайте. Других дистрофий требующих лазерного лечения нет.

Да легко! Если вы имеете разрыв свежий и неудобный сверху - откоагулируйте его сразу же в 6 рядов, жёстко, диаметром 250 и будэ вам щастьэ! И пусть через 2 недели идёт хоть вагоны грузить. Если есть локальная отслойка, которая "вот-вот попрёт" - отграничиваем отслойку, жестко, отправляем больного на сутки домой со строгой бинокулярной повязкой, на следующий день по мере прилегания добавляем ЛК, до полного уничтожения отслойки.

Непридуманная история. (не помню рассказывал или нет).
направили ко мне одну беременную со следующей ситуацией: Диагноз: распространённая отслойка сетчатки на .. глазу (не помню правый или леввый), миопия средней степени ПВХРД С-III (решётки с разрывами по Иванишко) на ...(другом) глазу. Беременность 14 нед.
Наркоз давать анестезиологи отказались из-за какого-то риска по общему солстоянию, оперировать отслойку без наркоза отказались хирурги.
Девочка плачет, перед ней поставили выбор : или аборт и хирургия отслойки, или потеря глаза.
Ну вот отправили её ко мне, типа иди, там ещё не была, авось и случится чудо. При первом осмотре - отслойка сетчатки, вспоминаю, с 2 до 9 часов, включая макулярную область зрение 0,09, разрыв ровно на 3 часах, (левый глаз, похоже), порвалась решётка, и ещё решётки в 3 сегментах, с дефектами, готовыми порваться. Первая ЛК - 4 ряда, в секторе где сетчатка прилежала. Затем строгая бинокулярная повязка, домой на 2 дня, повязку не снимать. Девочка, правда, выполняла рекомендации строго, даже с повязкой под руки с мужем приезжала, снимали повязку только здесь. Через 2 дня отслойка осталась только с 2 до 6 часов, макула прилегла. Следующий этап - вкруговую по границе отслойки, повязку оставляем, ещё на 2 дня, затем 3 этап. Вот так я 4 этапа и оттеснял эту остслойку, добился полного её прилегания, откоагулировал до причинной решётки встык по разрыву. Итого получилось 10 рядов жёсткой ЛК диаметром 250-300. На втором глазу - ППЛК в 6 рядов тоже жёстко диаметром 300. Рекомендованы самостоятельные роды. Срок - 3 февраля, возможно раньше. Ждём.

Действительно: ждём. Ребёнку будет за что мать благодарить.

И не только мать ...:ah:

За утраченое поле зрения?

Может в группе в контакте написать "Выдаём заключение о возможности естественного родоразрешения НЕ ГЛЯДЯ"? Зачем глядеть-то?)

Глядеть, чтобы не упустить риск формы, а то "не беременные" они не придут:ad:

Так шо ж теперь, каждого подростка осматривать л. Гольдманна?)