ФБС при фибрилляции предсердий
 

Здравствуйте! у меня лежит больной с постоянной тахи-формой фибрилляции предсердий (ЧСЖ= 130-150 на момент поступления). Амбулаторно антиаритмики не принимал-к врачам не обращался, фибрилляция у него около 2-х лет (по крайней мере в течении этого времени ощущает сердцебиение). При поступлении жалобы были на сильную одышку. Внешне: астенического телосложения с землистым цветом кожных покровов. По анализам- без отклонений (в т.ч K, Na). Мною было назначено: дигоксин 0,5 мл в/в стр 2 р/день, метопролол 12,5 мг 2 р/день (среднее АД 110-120-/60-80). К 3-му дню субьективно самочувствие улучшилось- одышка меньше, сон лучше. Но по ЭКГ ЧСЖ такое же!
Еще по КТ легких у него обнаружился Tr левого легкого около 10 см в диаметре (что мы и предполагали). Онколог рекомендует проведение ФБС, но как с такой фибрилляцией это сделать? 3 дня назад добавила ему кордарон 200 мг 3 р/день, пока результатов не знаю ( ввиду праздничных дней). Но если ЧСЖ такая же- что делать? При какой ЧСЖ допустимо проведение ФБС?

Скажите пожалуйста, бронхоскопия назначена с целью обследования в плановом порядке? Или же выставлены экстренные показания к ее проведению?

В плановом порядке, что, в принципе, нам на руку- есть время для урежения ЧСЖ. Но как это сделать? моя тактика правильная?

Порылась в Пабмеде. Четких указаний на запрет проведения ФБС при ЧСС свыше каких-либо определенных цифр, не нашла.

Однако при выполнении ФБС у такого больного должны быть соблюдены условия для обеспечения его безопасности. В соответствии с [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] при проведении ФБС у больных с тяжелой кардиальной патологией необходимо осуществлять мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию, и обеспечивать инсуффляцию кислорода для предупреждения развития гипоксемии.

Примечание. В квадратных скобках - уровень доказательности для того или иного положения.

P.S. Скажите пожалуйста, получает ли пациент антикоагулянты?

у пациента есть дыхтельная недостаточность? одышка? иным словом гипоксемия. Она тоже может быть причиной тахикардии, как ни наращивай препараты кордарон, дигоксин...

Да, он получает гепарин по 2,5 тыс ЕД 4 р/день п/к.

При поступлении была достаточно выраженная. Где-то к 3 дню лечения одышка значительно уменьшилась, а вот ЧСЖ такое же.

Если при бронхоскопии планируется выполнение трансбронхиальной биопсии, желателен контроль коагулограммы

А куда торопиться? Уредится -потом и сделаете. Тем более, что бронхоскопия - это и атропин и стресс.

Дигоксином он еще не насыщен, как я понимаю (3 дня по 0,25 мг в сутки). А сердце у него в каком состоянии по ЭХО-КГ? ОАК, бх? Электролиты, ТТГ, креатинин?

ЭхоКГ пока провести возможности нет, в остальном (по анализам) все в норме.

А МСКТ сделать возможность была? Тогда бы сразу делали МСКТ-коронарографию с контрастом :ag: Хотя вру, на тахимерцалке не получится.

Не пойму Вашей иронии? знаете, в условиях ЦРБ не всегда возможно провести все обследования. И контингент у нас такой, что не каждый пойдет проходить то или иное обследование за свой счет, ввиду отсутствия их в своей больнице. Поэтому приходится вот так работать.

Знаю, работал. Поэтому имею право иронизировать, не обижайтесь :ag:. Кстати, информация к размышлению из UTD:

А у вас за трое суток пациент 0,75 мг получил.

А метопролол 12,5 мг - это per os?

Метопролол 12,5 мг 2 р/день ввиду низкого АД, попробовать увеличить дозу?

А как тогда лучше поступить? отменить кордарон и сделать упор на дигоксин и ББ?

Кордарон для урежения ритма используется ведь в последнюю очередь. А в первую - дигоксин и БАБ. А 110-120/80 это низкое давление? Вроде нормальное давление. Капиталисты не стесняются с дигоксином потому, что у них доступен контроль уровня в плазме, но и мы можем себе позволить хотя бы по 2,0 мл (0,5 мг) в сутки вводить. И ориентироваться на ЭКГ. А вообще - смотреть по ситуации, насколько ему плохо. Возможно, метопролол уже до 25х2 можно наращивать.

Среднее АД 80-90, САД 110-120. Это не противопоказания к назначению блокаторов. 25мг метопролола в сутки очень малая доза на мой взгляд. К тому же у него относительно короткий Т1/2, риск развития стойкой гипотонии не велик. А вот интересно: вы считаете ЧСЖ по экг на мониторе (в условиях ЦРБ всё может быть) или плёнку снимаете однократно.? Если второй вариант, то вряд ли на него можно всецело ориентироваться...

"Онколог рекомендует проведение ФБС..."


При опухоли 10 см в диаметре у подобного б-го значительно проше провести чрескожную биопсию под флюороконтролем - вся процедурная часть займёт максимум 5 мин..

судя по всему при такой ЧЖС есть признаки НК (одышка есть, отеки?). проводится ли диуретическая терапия? есть ли динамика по весу, диурезу?

На мой взгляд, маловато информации, чтобы лечить через интернет пациента с мерцанием и выраженной одышкой. Даже возраст неизвестен. Анамнез, осмотр? Что могло стать причиной ФП, хотя бы предположительно? Какие препараты получал до настоящей госпитализации? Наращивать бета-блокаторы пациенту с вероятной нелеченной ЗСН в такой ситуации не совсем правильно, ИМХО. И на 25 мг метопролола иногда случается отек легких, если ФВ 15%, например.

БАБы есть более сильно урежающие пульс, например: надолол или атенолол.
До амиодарона возможен вариант замены БАБ на верапамил для контроля ЧСС.

атенолол и надолол пациенту с ХСН? Абсолютно согласна с Кирой: мало информации, чтобы давать какие-либо рекомендации

ЕА, боюсь что в ЦРБ это невыполнимая миссия, зная местные условия.
Еще есть такая забавная штука, как наша сертификация. Такую процедуру может выполнить либо торакальный хирург, прошедший подготовку по инвазивным лучевым методам исследования, либо радиолог, также имеющий такую корочку. А то вот в иных туберкулезных столичных клиниках торакальному хирургу не доверяют эксцизионную биопсию лимфоузла, ибо сертификат по общей хирургии просрочен.

Если ХСН тахиобусловлена (130-150), то любое урежение поможет и от ХСН. В т.ч. атенолол, верапамил и др., включая аблацию АВ узла с имплантацией ЭКС.
Верапамил, кроме относительной непоказанности при ХСН еще может неблагоприятно взаимодействовать с дигоксином.
Важно не путать причину со следствием (тахисистолию и ХСН). Я не уверен, что мой подход однозначно верен, но мне видится, что в данном случае главенствует в клинике ЧСЖ (первична), а не ХСН (вторична). ЧСЖ 130-150 - это чрезвычайно плохо и сильно ухудшает ближайший прогноз, т.е. требует немедленного воздействия. Когда лимитирующим фактором прогноза становится ЧСЖ (а не онкология или/и ХСН), то верапамил становится не таким уж вызывающе страшным.

все равно, не понимаю предложение по атенололу, верапамилу, почему не титровать уже принимаемый бета-блокатор, или не рассмотреть ивабрадин, который, несмотря на противоречивость исследования SHIFT, имеет позитивные результаты при ХСН. В любом случае, это всего лишь теоретизирование, ибо о пациенте мы почти ничего не знаем. Мы даже не знаем ФВ

соглашусь, у больного онкология в дых. системе, возможно мтс, неизвестно - может быть тахисистолия является компенсаторной на фоне гипоксии, вызванной ДН вследствие патологического процесса в легких, а может у него фв 35 (а возможно сочетание, что скорее всего), а мы ему верапамил, аенолол...может он конечно и уредится на их фоне, но как это отразиться на его сократительной функции. Ну и хотя бы сатурацию посмотреть.

ивабрадин при мерцалке не урежает...:ad:

в комбинации с ББ вполне

Юнона Владиславовна, ивабрадин действует только на клетки СА-узла, проведение в АВ-узле он не замедляет, и, таким образом, не влияет на ЧСЖ при ФП. Опасения, связанные с назначением бета-блокаторов мне кажутся чрезмерными. Например, при декомпенсации ХСН небольшие дозы бета-блоков вполне применяются. Хотя, конечно, при назначении их такому больному надо проявлять некоторую осторожность. Верапамил я бы применять не стал. Кроме того, не стоит забывать о кардиоверсии.

Для понимания тахисистолии достаточно 130-150.
В идеале хотелось бы (но на интенсивную тактику это сразу не скажется) анализ на гемоглобин и ТТГ.
В идеале пациент уже должен был получить эсмолол в/в.

Показания к кардиоверсии по неотложным показаниям: нарастание ХСН и нарастание коронарной недостаточности, кстати. Но нужно быть готовым к временной ЭКС, т.к. синусовый ритм может оказаться брадикардичным.

А ивабрадин, на мой взгляд, хорош только с триметазидином, биопароксом, эреспалом и изолипаном (кто помнит). Жду - не дождусь, когда все плацебо от Сервье окажется в одной супер-мега таблетке :)

Одобрялка не сработала. Про уголь - это шедевр!

на счет ивабрадина была не права, конечно, он сам по себе не урежает при ФП, но однозначно против идеи с атенололом, можно титровать показанные при ХСН бета-блокеры, хотя есть данные позитивные данные обсервационных исследований по атенолу при сравнении с карведилолом, в тоже время есть данные об ухудшении течения ХСН на фоне приема атенолола.
несмотря на спорные исследование по ивабрадину, сравнение считаю неправомерными

ХСН может полностью пройти при достижении нормосистолии...

Не понял: что неправомерного в моем мнении о препаратах одной компании?

ивабрадин - это все-таки не пустышка как все остальные перечисленные препараты

Просто препаратам Сервье нет места в моей жизни.
Показаний к ивабрадину я для себя еще не придумал.
Периндоприл и индапамид не назначал и не планирую.
Что-то из их арсенала помогало рваться хордам, что-то приравняли к наркотикам. Все препараты - какие-то оч.слабые, очень особенные и какие-то недо.
Повторю, что это мое мнение.

Полностью согласен.
[quote=Korzun;1414265] "Когда лимитирующим фактором прогноза становится ЧСЖ (а не онкология или/и ХСН), то верапамил становится не таким уж вызывающе страшным."
В определенных случаях верапамил вполне обоснован и показан.
"In patients with an LVEF .40%, verapamil or diltiazemmay be used
alone or in combination with digoxin to control the ventricular rate."2410, European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442 doi:10.1093/eurheartj/ehn309