Обжалование
 

Уважаемые, коллеги!
Помогите советом! Вот такая интересная ситуация. Маленькая ЦРБ.
Приходит молодой мужчина на прием к участковому терапевту с жалобами на боли в грудной клетке слева неинтенсивного характера и напряжением мышц левого плечевого пояса. Выставляется предварительный диагноз шейно-грудной остеохондроз, торакалгия слева. При осмотре- 120/80, ЧСС 72, ЧД 16, по органам б/о. Для дифдиагностики ИБС назначается ЭКГ cito, консультация невролога и рентгенография органов грудной клетки. Невролог диагноз подтверждает, на ЭКГ нарушений нет, на рентгенографии – б/о. Врач- терапевт сделал все что можно в условиях ЦРБ. Больной принимает таблетку баралгина пока обследуется и уходит домой уже без болевого синдрома. Через два часа вызов скорой к нему домой на клиническую смерть. На вскрытии- повторный трансмуральный инфаркт. Жена пишет жалобу в прокуратуру. Проводится рецензия медицинской документации специалистами облздрава и они дают интересное заключение: главный специалист по функциональной диагностики: что врач функциональной диагностики поликлиники неправильно интерпретировала ЭКГ и пропустила начальные нарушения коронарного кровообращения; а врач- терапевт недооценил степень тяжести пациента, не выполнил стандарты диагностики острой коронарной патологии. И теперь на основании этого возбуждается уголовное дело по статье 109, ч.2.УК РФ. Жена подала в суд на больницу на 10 млн. Самое интересное , что эту ЭКГ смотрели потом еще 3 врача ( функционалист со стационара, главный терапевт области, доцент кафедры факультета усовершенствования врачей) и тоже сказали что на ней патологии нет!!!
Вопросы:
1. Как обжаловать заключение областного специалиста по функциональной диагностики?
2. Является ли рецензия на медицинскую документацию доказательной базой для суда или необходима судмедэкспертиза?
3. Что еще должен был выполнить врач-терапевт в условиях ЦРБ???

1. Никак. Это его мнение и он будет его отстаивать. С учетом возбужденного дела я бы вообще озаботилась другим.
2. СМЭ будет назначена по решению суда, если суд сочтет нужным. Почти со 100% вероятностью она будет назначена очень скоро.
Про пункт 3. говорить нечего, потому что Вашего описания недостаточно. В идеале надо видеть документацию, чтобы вынести суждение.
Фактическая сторона дела такова, что пациент умер в течение 2 часов после того, как его видел врач. Поэтому критически важно, что в той документации есть, и еще важнее - чего там нет.

А сколько лет было этому молодому мужчине?
Есть возможность выложить ЭКГ?

Ему было 34 года. Попробую найти возможность выложить Экг если осталась копия. Все изъяли.
Аминазинке:подскажите чем надо озаботиться? Иск к больнице!

Иск к больнице? Значит пока никого сажать не собираются, это хорошо.
Озаботиться надо поиском толковых юристов. Это первоочередная задача.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Это ссылка на пленку
А вот такую рецензию дает областной спец:
"зарегистрированы признаки субэпикардиальной ишемии передней стенки левого желудочка ( подъем ST в I, AVL, депрессия ST III, AVF, реципрокность ST в стандартных отведениях). Врач ФД не отметила данную патологию, не оценила динамику с предыдущими ЭКГ, что является грубой диагностической ошибкой". Врач описывал одну ЭКГ и других пленок у него не было, что он и указал в описании!!!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
помогите с описанием ЭКГ. Обвиняют врача что не увидел нарушение коронарного кровообращения!!! Спасибо!

Качество очень плохое, как по мне, подьем ST 1,AVL присутствует. Я бы настоял на переснятии ЭКГ, т.к. нешифруема из-за качества (м.б. качество скана).

Качество ЭКГ плохое, дрейф изолинии. Возможно, есть подъем в I, aVL и депрессия в III, aVF, но недостоверно. Нужна еще клиника или ЭКГ получше.

Мое мнение:

Смещение сегмента ST есть, но оно не является типичным и значимым. Кроме того, изолиния «плывет», что несколько затрудняет интерпретацию ЭКГ.

ИМХО, нужно было обратить внимание на эти особенности с учетом клиники. Нужно было сравнить с предыдущими ЭКГ. И этим должен был озаботиться терапевт.

Но о грубой диагностической ошибке "врача ФД" здесь речи быть не должно.

Сделал версию ЭКГ размером 1,8 МБ. Оригинал 9.77 МБ

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Если ИМ повторный и мужчина сказал о том, что у него был инфаркт, это несколько меняет дело. По поводу ЭКГ я отписал в кардиологии примерно тоже самое, что и Александр Юрьевич. Но оценивая данные вкупе, я бы пациента домой не отпускал.

Повторный инфаркт это заключение патологоанатомов! Пациент не говорил про перенесенный ИМ. Предыдущих пленок не было! Клиника была вертеброгенной кардиалгии, которую подтвердил невролог! Больной был отпущен на фоне исчезновения болей(хотя поднимался на 2-ой для записи ЭКГ).

Других пленок нет. Была клиника вертеброгенной кардиалгии, которую подтвердил невролог! Пациент был отпущен домой на фоне на фоне исчезновения болевого синдрома.
Подробнее здесь:http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=180697

Аминазинке:
Подскажите как действовать дальше? Иск предъявили больнице на 10 млн. 3 врача-терапевт, функционалист и невролог свидетели. Скоро первое заседание. Адвокат у больнице есть, толковый или нет неизвестно. Главный врач ведет разговоры, что у больнице денег нет и при проигрыше выплачивать будут врачи! Законно ли это? Что такое регрессный иск? Надо ли уже врачам позаботиться адвокатами для себя?
Спасибо!

Задача разбивается на 2 части:
1) По ЭКГ однозначно поставить диагноз ИМ нельзя и грубых ошибок в интерпретации ЭКГ не было.
2)Инфаркт все-таки прозевали. Вы упираете на мнение невролога, однако наличие вертеброгенных болей инфаркта не исключает. На мой взгляд, правильно было бы оставить мужика в больнице на 24 часа для наблюдения. Многое решает сбор анамнеза и анализ жалоб. Ретроспективно сейчас не скажешь, но вполне могли быть какие-то намеки на то, что это не невралгия. Многое зависит от того, как оформлена история болезни.
ЗЫ:Кстати, почему иск на 10 млн, а не на 20 или на 100? !0 млн этот гражданин не заработал бы и за всю жизнь...

Мое мнение Вы уже знаете. Насчет "будут выплачивать врачи" - регрессный иск от учреждения к конкретным врачам возможен, иной способ "выплачивать" будет незаконным. Однако, у меня большие сомнения в том, что главврач вообще собирается бороться, если он уже ведет такие разговоры.
Насчет "позаботиться об адвокатах для себя" мысль здравая. Можно сделать это вскладчину - одного адвоката на всех вполне хватит. Иски будут однотипные. А без решения суда об удовлетворении регрессного иска вообще ничего выплачивать не надо.

Михаилу Юрьевичу:
Больной был на приеме у врача-терапевта в поликлинике. На фоне обследования болевой синдром исчез. Наблюдать 24 часа в стационаре с каким диагнозом?(маркеры в ЦРБ не делают)
В рецензии было еще указано, что врач-терапевт не выполнила стандарты диагностики острой коронарной патологии!!! Разве есть такие стандарты для поликлиники? Тогда уж правильнее было бы говорить о стандартах дифдиагностики болей в грудной клетке? Разве не так, если допустить, что это было атипичное течение ИБС?
А не могло быть, что у больного два заболевание протекали одновременно: на фоне хондроза развился ОИМ? Тем более, что первый ИМ был получается безболевым?
Про 10 млн не знаю, говорят так адвокаты жены насчитали?!

Может быть, что два заболевания протекают одновременно, о том и речь. Поэтому диагноз вертеброгенной боли не исключает ОИМ. Таких больных надо госпитализировать и наблюдать в блоке кардиореанимации (в идеале).

Кроме флюорографии и примитивного аппарата ЭКГ (несколько часов по будням) в поликлинике (моей) отсутствуют любые иные методы обследования. Тропонины делают сугубо в частных клиниках и лабораториях. Полное исследование могут сделать только в инфарктных отделениях, реанимациях и т.д., но их туда не возьмут с нормальной ЭКГ и нетипичной клиникой. Да и тропонины недостоверный метод диагностики (убедился на личном опыте) - при "студенческом" инфаркте по ЭКГ тропонины часто отрицательные.
Замкнутый круг. Каждый участковый терапевт и кардиолог поликлиники может оказаться в такой ситуации.

Личный опыт в суде не помогает. Помогает исключительно СМЭ.

Оказаться может каждый, но круг не замкнутый и адвокаты с удовольствием Вам его разомкнут... Почему не оставить-то было пациента под наблюдение? Вот первое, с чего размыкание и начнётся.

Д-ру Вадиму:
Не понял? Можно по-подробнее! На чем строить защиту?
Михаилу Юрьевичу:
почему никто не обращает внимание на несостыковки в заключении по ЭКГ? ИШЕМИЯ это же зубец Т!!! Тогда должно быть ПОВРЕЖДЕНИЕ, если рецензент говорит про подъем ST???

1)Защиту строить на выводах СМЭ.
2)Выводы СМЭ - это ответы на поставленные перед комиссией экспертов вопросы.
3) "Правильный" ответ начинается с "правильного" вопроса.

Творите! И будьте готовы к тому, что "правильность" выводов может казаться таковой только Вам. Другая сторона по делу обычно имеет противоположные представления о правильности.

Уважаемый коллега!
Давайте мы будем употреблять поменьше знаков препинания и постараемся более четко формулировать свои вопросы. Подъем сегмента ST вовсе не является проявлением рубцовых изменений миокарда. Он может быть транзиторным и макроскопически ничего в миокарде видно не будет. Наблюдать такого пациента надо с диагнозом ОКС.
2 инвестигатор
Ваше дело направить. А не возьмут - проблема врача блока, а не Ваша. Вы свою проблему делегировали. Тропонины повышаются через 4-6 часов от начала повреждения миокарда. ЭКГ меняется раньше. Чувствительность тропонинового теста - почти 100%. Не могли бы Вы описать случай, когда тропонин был отрицательный, а у пациента был ИМ несколько подробнее (в отдельной теме). Думаю, многим присутствующим здесь кардиологам это было бы поучительно знать, ибо мы порой слишком уповаем на тропонин.

Комиссионная судмедэкспертиза будет иметь главное доказательное значение. Однако у нас в Бюро, например, не принимают к производству такие экспертизы без клинических рецензий, решений КАК и КИЛИ, иногда и им дают оценку, если об этом спрашивают в постановлении следователи. В состав комиссии должен быть специалист по функциональной диагностике, кандидатура высказавшего свое мнение в рецензии специалиста исключается по УПК.

На вскрытии клиницисты были? Инфаркт видели? Какова локализация инфаркта?

Vulture:
На вскрытие клиницистов не было. Соответственно ИМ не видели. ИМ передне-боковой стенки.
Михаилу Юрьевичу:
Субэпикардиальная ишемия- это отрицательный, уширенный, симметричный зубец Т. Разве не так? А рецензент описывает совсем другое.

Рассуждения о разнице между ишемией и повреждением могут быть тактическим ходом при оспаривании заключения областного специалиста. Можно, вооружившись учебником по ЭКГ, указывать на это противоречие юристам. НО, ИМХО, стратегию зашиты на этом не построишь.

Потому, что эти явления одного порядка:

Отрицательный зубец Т будет при субэпикардиальной ишемии в той стенке миокарда, что под электродом.

А элевация ST – это тоже проявление ишемии, за счет тока повреждения, который держит ST выше изолинии после QRS. Замените «признаки субэпикардиальной ишемии» на «признаки субэпикардиального ишемического повреждения». Что изменилось?

Пропуск патологии был. Доказывать надо, что грубой ошибки не было. Что подъем ST был нетипичный для ОКС, недостаточный по амплитуде (около 1 мм), не было изменений в грудных отведениях, + не было типичной клиники. Добивайтесь повторной экспертизы с привлечением других специалистов.

А что ЭКГ не пересняли для точной оценки элевации ST, что не заметили эту минимальную элевацию – это тема для разбора полетов в лечебном учреждении. Криминала для разбора в суде не усматриваю.

Разрешите пару суждений по медицинской составляющей.
Первое. Бросается в глаза странное заключение патоморфолога. Наверное стекла и макропрепарат сохранился и надо, что бы хороший специалист пересмотрел данные. Важно знать состояние коронарных артерий. Есть ли коронарный тромбоз, нестабильные бляшки и тд? Рубцовые изменения на ЭКГ, у молодого мужчины, должны находить отражение в анамнезе. Кроме того для развития трансмурального повреждения нужно определенное время. Совпадает ли в заключении патолога локализация инфаркта с боковой (единственный сомнительный участок на ЭКГ)?
Если необходимо, можно подробнее остановиться на этом аспекте.

Второе. Следует заметить, что безболевое и вообще атипичное клиническое течение ИМ у молодых мужчин большая редкость. В конкретном случае причина смерти наверняка аритмическая. Важно знать, скорую вызвали на повторные боли или уже на потерю сознания. Если второе, то это уменьшает шанс, что причина смерти ОКС.

Третье. При наличии подобной кардиограммы и отсутствии клиники у вменяемого молодого мужчины, без каких-то специфических факторов риска, не вижу ошибки в том что больной не был госпитализирован. Если всех подобных субъектов класть в БЛОК, коек не хватит. Поэтому, очень важно описать что был за приступ.

Вспомнил случай. Поступает по "скорой" 28-летний парень с направительным диагнозом ОКС. На ЭКГ - ничего примечательного. Дискомфорт слева, на вдохе, очень слабый.
Разговор с врачом 03
- Доктор, болей-то нету...
- Ну мы(!) же знаем, что инфаркты бывают безболевыми!
- Доктор, на ЭКГ тоже ничего...
- Ну мы же знаем, что инфаркты бывают без изменений на ЭКГ!
И тд.

Присоединяюсь. Хотелось бы также почитать описание сердца из протокола ПА иссл-ия.

Спасибо всем большое за участие и обсуждение!!! Написали возражение на рецензию с аргументацией и учетом конкретных условий учреждения.Попросили провести повторную рецензию другими специалистами. Ждем ответа.
to vulture:
полного заключения патанатома у нас нет. Есть только заключение областного специалиста. Попробуем выложить.

Д-ру Вадиму:
Подскажите как правильно сформулировать вопросы в СМЭ? Или подскажите ссылки где можно было хотя бы немного ознакомится с этими нюансами.
( Суд отправляет документы на СМЭ и нам надо приготовить вопросы). СПАСИБО.

Не пишите много вопросов. Много - это больше 10.
Принципиально Вас должно интересовать только 2 вопроса - наличие дефектов в оказании медицинской помощи и наличие причино-следственной связи выявленных дефектов с вредом жизни/здоровью (в уголовном процессе обязательным является доказывание прямой связи, в гражданском достаточно косвеной). В какое количество вопросов выльется выяснение наличия/отсутствия дефектов - вопрос контекста/творчества и,собственно, определяется профессиональным уровнем Вашего адвоката/представителя.
Используйте своё право ходатайствовать перед судом о включении в состав экспертной комиссии конкретного эксперта (своего рода лоббирование), но будьте готовы, что именно за такие попытки противоположная сторона с ещё большим упорством будет Вас "гасить".

Выкладываю протокол патологоанатомического исследования:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
Труп мужчины, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные. Трупные пятна разлитые, бледно-фиолетовые по задней поверхности тела. Трупное окоченение выражено во всех группах мышц.
Кости черепа сформированы правильно, обычной толщины. Твердая мозговая оболочка блестящая, белесоватая с полнокровными сосудами. Мягкие мозговые оболочки отечны, полнокровны. Полушария головного мозга симметричны, извилины слегка уплощены, на разрезе серое и белое вещество хорошо дифференцируется. Ткань мозга липнет к ножу. Желудочки мозга щелевидны со следами прозрачной жидкости. Полушария мозжечка симметричны, на разрезе анатомический рисунок сохранен. Сосуды основания мозга, мозговые артерии эластичны с единичными, мелкими, серыми бляшками.
Органы брюшной полости расположены правильно. Большой сальник с умеренным содержанием жира. Петли кишечника неравномерно вздуты. Брюшина гладкая, блестящая.
Органы грудной полости расположены правильно. В плевральных полостях около 30 мл желтой, прозрачной жидкости. Плевра гладкая, блестящая. Слизистая гортани, трахеи, крупных бронхов серо-розовая. Легкие с поверхности серо-черные, синюшные в базальных отделах, при ощупывании тестоватой консистенции. На разрезе легкие красного цвета. Стенки бронхов слегка утолщены, серовато-синюшного цвета, с поверхности разрезов обильно стекает темно-красная жидкость.
■ Сердце 12,5 - 12 - 7 см. вес - 460 гр., свободно лежит в полости сердечной сорочки, в которой следы прозрачной жидкости. Листки перикарда -гладкие, блестящие. В полостях сердца темно-красные свертки крови. Клапанный и пристеночный эндокард гладкий, блестящий. На разрезе в мышце сердца в боковой стенке с переходом на заднюю и переднюю участок 3,5 - 4 см неправильной формы, с нечеткими границами, плотный, белесоватый, занимающий . всю толщу. В передней стенке, с распространением на перегородку, на границе с рубцом, ткань пестрая с серовато-желтыми и темно-красными участками через всю толщу. В передневерхушечной области неправильной формы плотный, белесоватый, звездчатый участок 1 — 1 см, в остальных отделах мышца сердца красно-коричневого цвета. Толщина миокарда слева 1,8 см, справа 0,5 см. Коронарные артерии с плотными стенками и крупными серовато-желтыми бляшками с кальцинозом, в левой коронарной артерии обтурирующий тромб, на 1 см от.устья и протяженностью до 1,5 см. Аорта с множеством бляшек, больше в брюшном отделе.
Слизистая пищевода серо-розовая, покрыта вязкой, прозрачной слизью. В желудке немного грязной, серой жидкости, слизистая серо-розовая, складки хорошо выражены. Содержимое кишечника соответствует отделам, слизистая кишечника серо-розовая с сохраненным рисунком.
Печень 29-19-16-8-5 см, 1800 гр.э с поверхности и на разрезе однородная, красно-коричневая. Желчные ходы проходимы. В желчном пузыре немного темно-оливковой желчи, слизистая серо-розовая с сохраненным рисунком.
Поджелудочная железа мелкодольчатая, 22,5 -6-3 см, серо-розовая.
Селезенка 13 - 6 - 3 см, вес - 180 гр., с поверхности и на разрезе темно-вишневого цвета, без соскоба пульпы.
Почки 9,5-5-4 см, обе весом 360 гр., фиброзная капсула снимается без усилий.
обнажая гладкую поверхность. На разрезе кора и пирамиды темно-красного цвета.
Слизистая лоханок, мочеточников, мочевого пузыря серая, гладкая, блестящая. В
мочевом пузыре немного прозрачной мочи.
Надпочечники листовидной формы с желтоватой корой и темно-красным
мозговым веществом.


ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЛЕГКИЕ - полнокровие межальвеолярных перегородок. В просветах альвеол слущенные альвеолощггы, транссудат, выход плазмы - за пределы микроциркулярного русла /полнокровие последнего/. Встречается периваскулярно и вокруг бронхиол угольный пигмент. Слизистая бронхов выстлана призматическим, реснитчатым эпителием.
ГОЛОВНОЙ МОЗГ - выраженный периваскулярный и перицелюлярный отек, неравномерное кровенаполнение сосудов.
СЕРДЦЕ- - в сохранных отделах кардиомиоциты утолщены, ядра крупные, гиперхромные, палочковидные, саркоплазма мутно-эозинофильная, поперечная исчерченность местами не улавливается. Диффузный стромогенный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, тромбоз. В переднебоковой стенке рубцовые поля, среди которых определяются крупные сливающиеся фокусы свежих и • зреющих грануляций, местами со свежими некрозами, между ними очаги безъядерных кардиомиоцитов с сохранными контурами и аморфными полями с полосками п-я лейкоцитов и примесью эритроцитов. В коронарной артерии смешанный тромб без признаков организации, часть ветвей коронарных артерий частично или полностью обл итерированы.
ПЕЧЕНЬ - балочный рисунок сохранен, гепатоциты крупные, полигональные, цитоплазма их с признаками белковой дистрофии, мутно-эозинофильная, зернистая. Кое-где цитоплазма гепатоцитов занята жировыми вакуолями. Умеренное полнокровие. Умеренный склероз портальных трактов с лимфогистиоцитарной инфильтрацией.
ПОЧКИ - клубочки крупные, умеренно склерозируются, малокровие клубочков и перитубулярных ■ капилляров, полнокровие и отек медуллы, эпителий канальцев в состоянии нерезко выраженной белковой дистрофии. Строма уплотнена. Слизистая лоханок выстлана переходным эпителием.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА - строение дольчато-ацинарное, дольки подчеркнуты, умеренный перидуктальный фиброз, островки Лангерганса крупные, округлые, в достаточном количестве.
НАДПОЧЕЧНИКИ - клубочковая, пучковая и сетчатая зоны коры дифференцируются хорошо, полнокровие сосудов.
СЕЛЕЗЕНКА. - умеренная гипоплазия лимфоидной ткани. Застойное полнокровие пульпы. Клеточный состав обычный.
__________________________________________________ _
Называется - мне подарили программу FineReader

Так у больного в анамнезе два инфаркта получается было...
PS. В целом довольно лаконичное описание макро- и микрокартины. В отношении сердца - стенок левого желудочка многовато: их на самом деле две всего - передняя и задняя (она же иногда именуется нижней).

Смотрите: рубцовые поля это - постинфарктный кардиосклероз, зреющие грануляции - я предполагаю организующийся инфаркт около 1 нед, может больше или меньше (описание и правда поверхностное, по умному надо было выставить давность для каждого из инфарктов: и для рубцовых полей и для грануляций и некротизированных миоцитов). Местами со свежими некрозами чего? грануляционной ткани? Что за аморфные поля?
По описанию последний инфаркт состоялся около 6-23 ч
Про грануляции можно сказать от 2 до 4 нед.
так что можно подумать и про рецидивирующий ИМ.

Ждем сразу две судебно-медицинские экспертизы!? По уголовному и гражданскому делам. Как будет проводиться СМЭ по гражданскому делу если все документы изъяты следственным комитетом?

Cтороны по делу имеют право знакомиться с материалами и делать выписки, копии. СМЭ может проводиться и на основе копий документов, а если что надо в оргинале-официально запросят.

Здравствуйте! Ну вот и закончились судебные дела. Уголовное закрыли из-за отсутствия состава преступления. По гражданскому больнице присудили 4 лимона выплачивать! Вопрос: законны ли начинающиеся намеки главнюка на взыскание среднего месячного заработка с виновных на основании главы 39 ТК РФ?

4 миллиона? Разместите, пожалуйста, скан решения! Решение вступило в силу? 4 миллиона - это компенсация морального вреда?

Если решение вступило в силу, то с конкретного работника, виновного в наступлении неблагоприятного исхода лечения и повлекшего выплату с организации в пользу истца определенной судом компенсации, может быть взыскана однократно заработная плата в размере среднемесячного заработка. В этой части все верно.

В общем, покажите решение, пожалуйста. Фамилии участников можете скрыть.

А кто определяет виновность? Работодатель? Уголовное дело прекращено из-за отсутствия состава преступления. А гражданский иск был к юридическому лицу ( больнице).
Скан попробую выложить, на руках нет заключения. Устно все было сказано.
Про вступление в силу не понятно, сказали что подали в порядке надзора в Верховный суд, но выплаты потерпевшим уже идут.

Юридическое лицо - это фикция. Никакого "лица", как Вы понимаете, у организации нет. Есть конкретный работник, представляющий организацию. Обычно это руководитель и (или) иные работники, которым руководителем (учредителем) делегированы такие полномочия. То, что в соответствии со ст. 1068 ГК РФ если вред причинен работником организации, то иск предъявляется к организации, ни в какое противоречие ни с чем не входит.

Из заключения СМЭ должно быть понятно, какие именно дефекты были допущены. Вопрос "кем конкретно допущены" решается путем изучения мдицинской документации на локальном уровне. Поэтому да, фактически виновные работники устанавливаются работодателем. При несогласии с выводами работодателя право оспаривания, в том числе и судебного, сохраняется.