Один кардиосклероз
 

Поступил 79 лет, без хронических заболеваний в анамнезе, отрицающий ГБ, клинику стенокардии не описывающий, работающий. Ухудшение состояния - 3.11, когда на работе при вставании со стула стало плохо, появилась одышка, которая продолжала беспокоить больного и впоследствии, при ходьбе и в покое, больше лежа. За помощью не обращался в течение 3-х дней, затем обратился в поликлинику, был осморен врачом, проведена рентгенография органов грудной клетки, где обнаружены признаки застоя по малому кругу, в связи с чем рекомендована госпитализация в плановом порядке с диагнозом ИБС: кардиосклероз. НК2 Хр. бронхит? Госпитализирован.

При осмотре - кожные покровы бледные, акроцианоз. Легкие ассиметричные отеки нижней трети голеней и стоп, в легких - слева в нижних отделах звонкие среднепузырчатые хрипы, со слов пациента, выслушиваются давно. При аускультации сердца - систолический шум на верхушке. АД 100/60, ЧСС 65, ЧД 18. В остальном - без особенностей. В связи со всем вышеперечисленным, срочно был взят анализ крови - гемоглобин 120, в остальном - норма и проведена ЭХО-КГ, которую делала лично Кира, которая нам о ней и расскажет :az:

Если больной курит, то разгадка простая. Курит?

Шутник...

Не курит! Да, чуть соврал насчет заболеваний - в 2006-м году получал лучевую терапию по поводу рака простаты, с тех пор периодически наблюдается по месту лечения, претензий нет.

ТЭЛА мелких ветвей?

Безболевая форма инфаркта миокарда?

А чего это я буду про эхо рассказывать? :) Я покажу. Прошу прощения за качество - визуализация не идеальная, исследование проводилось на фоне одышки, поэтому у меня возникли трудности с получением стандартных срезов.




Ваше мнение, коллеги?

Какая ФВ и какое давление в ЛА?

Ошибка
 

Вы должны быть участником группы "Супермодераторы", чтобы получить доступ к этой информации

Совершенно очевидно, что ФВ высокая. Развлекаться обведением объемов по Симпсону при такой визуализации я не стала. Что касается давления в ЛА, то ТР очень маленькая, вот такая.


Адеватно измерить градиент при таком объеме ТР удается не всегда. Что там прописалось, я, конечно покажу. Но может быть кто-то выскажется с учетом представленных картинок?

А какой градиент в выводном отделе ЛЖ?

Левый желудочек и левое предсердие небольшие (уменьшение преднагрузки ?), сократимость ЛЖ не нарушена, видимо поэтому отмечается передне-систолическое движение МК (высокая скорость кровотока в выводном отделе). МПП выгибается в полость левого предсердия, ПЖ в апикальной 4-х камерной позиции выглядит, если не больше ЛЖ, то по крайней мере как ЛЖ. Поэтому вопрос о давлении в ЛА все более актуален :ay:
Если есть клипы из субкостальной позиции с удовольствием посмотрю

Предполагается, что представленных клипов достаточно для постановки диагноза?
ЧДД -18? Это не ошибка, учитывая, что "исследование проводилось на фоне одышки, поэтому у меня возникли трудности с получением стандартных срезов."


Можно использовать только качественные характеристики.
Створки аортального клапана открываются не очень, уплотнены.
МПП истончена пролабирует.
Можно ли верить данным рентгенологии?
Если рассуждать только на основании представленных данных, несколько критически относясь данным инструментальных обследований, я бы предположил ТЭЛА (возможно с развитием инфаркт пневмонии) - повышение давление в правых отделах - вторичное открытие овального окна.

Кое что добавил др Cat, пока я писал ответ. С этим трудно не согласиться.

PS Надо как-то привлекать внимание кардиологов к разделу Терапия, если бы уважаемая Кира мне не написала, я бы пропустил интересный случай.

А это ему зачем при ТЭЛА?

Кем обнаружены и какие признаки? Я снимок не видел.

Согласна по всем пунктам. Поскольку коллеги настаивают на СДЛА, ниже выкладываю градиент ТР. Однако, прежде хочу еще раз обратить внимание коллег на четырехкамерную позицию - нарушение сократительной функции ПЖ, не затрагивающее верхушку - так называемый признак МакКоннела, имеющий, по некоторым данным 94%специфичность для ТЭЛА.
Учитывая малый объем ТР, нельзя исключить, что истинный градиент был еще выше.

Мне трудно оценить сократимость ПЖ в этом примере. Кстати, а признак 60/60 есть?

Я не корректно выразилась, за что приношу извинения. Увеличение ЧДД во время исследования не было существенным, однако, пациент не мог выполнить просьбу дышать "потише", и ему было сложно задержать дыхание.
Не вполне понятным осталось усиление одышки в горизонтальном положении, на котором настаивал больной. Да и во время эхокардиографии у меня сложилось впечатление, что ему тяжелее лежа.
МСКТ будет позже. Поскольку я не могу справиться с дайкомовским форматом, доверю это уважаемому Александру. :)

Если ориентироваться на фракцию изменения площади ПЖ, даже с оговоркой на плохую визуализацию, сократимость ПЖ снижена, и существенно.

Исходя из максимального градиента ТР, СДЛА уже выше 60 мм рт ст. Так что, нет, признака 60/60 не было.

Пожилой пациент с остро возникшей одышкой при вставании со стула (стало плохо – больше чем одышка?), у которого вероятен тромбоз глубоких вен голеней (асимметричные отеки ног), который состоит на учете у онколога.
+ по критериям Роджера –Уеллса минимум 6 баллов – высокая предварительная вероятность ТЭЛА.
+ рентгенологически застой в малом круге
+ хрипы слева средне пузырчатые (старые – это по словам больного)

Дискуссия по интерпретации результатов ЭХО-КГ – в эту же сторону…

Это скорее минус, чем плюс

Не ошибка, ЧД такая. Рентгенография грудной клетки проводилась амбулаторно, поэтому самого снимка нет, он в поликлинике. Так или иначе, во вводных данных имеются описанные признаки застоя по малому кругу и одышка, усиливающаяся лежа.

Ну а кто сказал, что будет легко :ab: Поэтому в поликлинике он от кардиосклероза и лечился.

Ну да! Не забывай , гастроэнтеролог, круги кровообращения!:ulli-lol:

PS одобрялка сломалась...

dmblok одобрил(а): Почему "мелких"?
Потому что:
"За помощью не обращался в течение 3-х дней, затем обратился в поликлинику"
А потом при осмотре Александра "АД 100/60, ЧСС 65, ЧД 18." - почти "спортсмен". Только задыхается...
Ну не крупных :)

МСКТ легких опубликовано в скрытом режиме, поскольку содержит личные данные.

Есть мнение, кажущееся достаточно обоснованным, что ТЭЛА мелких ветвей не имеет большого клинического значения и является наукообразной ширмой в тех случаях, когда есть проблемы с постановкой диагноза.

Вот спасибо, уважаемый Др. Видимо надо попросить Админа, сделать так, что бы сообщения созданные "синими" участниками, были бы не видны "красными". Тем более нашего брата прибыло и прибыло удачно.:rolleyes:

Нет, ну где это видано - один аноним ругает другого анонима за то, что он анонимизирует своего пациента :D. На весь интернет снимки, конечно, светить не буду, а в личку отправить могу.

Слушайте, а тем, кому лень 114 Мб скачивать, можно своими словами рассказать. Можно в желтом. Дмблогу обязуюсь не рассказывать.

В желтом по понятным причинам не. Ссылку Дыр прислал в асечку.
Мне не лень, но я в Москве, у меня субноут, поэтому я сама ничего смотреть не могу. Но помимо субноута у меня есть таки модератор раздела (и он явно - лучше!), который показал мне реконструкцию. В реконструкции краааасивые крааасивые тромбы сами знаете где. Вот. Ветви не мелкие.
Картинка для привлечения внимания :)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Все нормально, я договорился с Админом, он теперь не видит сообщений от красных, а я - не вижу сообщений от синих :ag:. КТ-проявления массивной тромбоэмболии легочной артерии и ее центральных ветвей. Атеросклероз коронарных артерий.

Конечно, мы вам вечером глядишь кино покажем - голливуд, говорят, работает, я ему правда, спать не даю (кином с КТ, а не тем чем вы подумали).
Кино с реконструкцией в открытый доступ выложить не могу.

Пациент выписан с диагнозом: Массивная тромбоэмболия легочных артерий от 3.11.10. ПТФС глубоких вен правой голени. Тромбоз ПКВ слева в стадии реканализации. Посэмболическая легочная гипертензия. ДН II --> I Имплантация противоэмболического фильтра в нижнюю полую вену от 13.11.10. Cr предстательной железы, состояние после лучевой терапии

По ЭКГ - действительно, довольно неспецифические изменения, к сожалению, пленку не сфотографировал. На фоне проводимой терапии антикоагулятнами, кислородотерапии состояние больного улучшилось, одышка не беспокоит, отмечена положительная динамика по ЭХО-КГ ( По сравнению с исследованием от 9.11. отмечается положительная динамика в виде уменьшения СДЛА - снижение градиента ТР до 38-39, СДЛА до 48-49. Отмечается улучшение систолической функции ПЖ. Сохраняется умеренное расширение полости ПП, расширение ПЖ). Имплантирован кава-фильтр Cordis (13.11.10). Подобрана доза варфарина для амбулаторного приема.

Не знаю, знает ли кто, но выкладываю анонс кина, которое скоро можно будет увидеть.
Все одобрялки про кино (а технически я вам скажу, ето была просто засада, без вариантов) - автору, увидите в скрытом. Воот :)

А зачем ему кава-фильтр? Кстати, если у него рак, ему показана терапия НМГ в течение длительного времени. Или это отринуто в силу дороговизны?

Сегодня этот пациент поступил повторно. На МСКТ - чистейшие легочные артерии :ab: ЭХО-КГ - отличная.

А поступил потому, что стало плохо на даче, а поскольку он сам - негативный и немного энцефалопатичный, а все происходило в присутствии его жены, то не совсем понятно, насколько плохо. Закружилась голова, упал, заговаривался. Неделю до этого кашлял, небольшая одышка. Так или иначе, в основном все путем, инфаркта, инсульта, ТЭЛА нет.