большой зоб,узел и эутиреоз;женщине 58 лет
 

Здравствуйте,уважаемые коллеги!
Пожалуйста,помогите мне разобраться с одним клиническим случаем.
Пациентка,58 лет.Жалобы на учащенное сердцебиение (считает,что «оно у нее было всегда»).Других далоб нет.Клинически при осмотре имеет место эутиреоз,ЧСС 80 в мин..Из анамнеза:Около 20 лет наблюдается в разных местах и у разных эндокринологв по поводу узлового зоба.При чем,по УЗИ щ.ж. за эти 20 лет множество совершенно различных заключений- и диффузно-узловой зоб (с узлами то в одной доле,то в другой,то в перешейке…),и просто диффузный зоб (в 2006г. Объем железы составлял около 60 мл; но на это никто не обратил почему-то внимания)., и просто кисты….На момент визита ко мне,по УЗИ щ.ж.-диффузно-узловой зоб с объемом железы 87мл и наличием солидного узла в левой доли щитовидной делезы около 28мм в d; ТТГ 0,9.Кроме того,в АК нашла данные ТАБ щитовидной железы 4-х и 6-ти летней давности (заключение:»коллоидный узел»),но пунктировали узлы,которых сейчас по заключению УЗИ нет (узел правой доли и перешейка,а также узел левой доли (предположительно тот,который имеет место сейчас).
В данный момент,повторяю,женщину ничего не беспокоит и она пришла «просто узнать мнение еще одного врача».С ее слов,один эндокринолог посоветовал ей в течении 6 мес.принимать йодомарин и потом повторить УЗИ,другой врач категорически настаивает на оперативном лечении,на которое пациентка не согласна.
Пожалуйста,посоветуйте мне,как лучше поступить в данной ситуации.
Прием йода,как я понимаю, в ее возрасте при ее состоянии не показан.Что делать?Наблюдать за железой и гормонами в динамике или оперировать,учитывая размеры железы?Но,с другой стороны,нужно ли оперировать,учитывая отсутствие клиники и данных за Cr?
Пока я ей посоветовала пройти ТАБ узла левой доли и потом подойти ко мне.
Очень надеюсь на Вашу помощь,Ваши советы.
Спасибо большое.

А зоб-то виден? Что при пальпации?

Да,зоб виден.Пальпаторно железа неоднородная,но четко узел левой доли я не определяю (в описании УЗИ указано,что левая доля частично расположена загрудинно).

Хотелось бы взглянуть на УЗ-изображение. Нет ли там псевдоузлов? Анамнез уж больно размытый. И рентгеноконтрастное исследование пищевода не помешало бы.

Спасибо Вам за ответ.К сожалению,не могу выложить УЗИ-АК у больной на руках.Анамнез,действительно,очень размытый.Даже не знаю,придет ли она повторно.Просто я столкнулась с такой ситуацией и поняла,что зашла в тупик.Вроде и оперировать не хочется,четких показаний для операции нет,а с другой стороны,объем железы очень уж большой,да и узел...Перечитала все консенсусы по узловым и дффузным зобам,но так и не пришла к окончательному выводу.

Сам по себе размер уже давно ничего не определяет. Не понимаю, почему Вы пытаетесь определиться с тактикой лечения, не обладая необходимой информацией о пациентке.

Мне кажется,все-таки информации о пациентке не так уж и мало.Вопрос (у меня лично) возник по поводу того,стоит ли больной пить препараты йода как ей один из эндокринологов посоветовал (насколько я понимаю,в таком возрасте не желательно пить йод из-за риска развития ФА) и есть ли такая острая необходимость в оперативном лечении (как ей рекомендуют хирурги) ,учитывая то,что больную ровным счетом ничего не беспокоит.
Простите,если я что-то не так понимаю.
Работаю в санатории (город наш небольшой,к большому сожалению,нет возможности частых поездок на обучение;поэтому и пришла на форум;спасибо здесь нам дается такая возможность!);больная пришла ко мне для получения "еще одного мнения".Не уверена,что она еще придет (как обычно,отдохнет на курорте и уедет домой).
Просто я раньше не сталкивалась с такими большими зобами у людей " в возрасте",да плюс еще и узел....
Если бы была молодая,тут,я понимаю,не стоило бы ориентироваться на размер железы,в аналогичном случаедали бы ей лечебную дозу йода и подождали бы пол-года,а там-было бы видно.Правильно?
Спасибо.

Давайте, еще раз перечислим основные показания к оперативному лечению узлового зоба:
- злокачественное или подозрительное в отношении злокачественности образование ЩЖ;
- сдавление/компрессия окружающих органов шеи
- функциональная автономия
- косметический дефект

По предоставленной Вами информации мы с уверенностью можем говорить лишь о последнем (что в данном случае пациентку не беспокоит). Т.е. данных не просто мало, необходимая информация отсутствует. Что мешает объяснить это пациентке? Как правило, слышать о необходимости дообследования приятнее, нежели об оперативном лечении.

Дело не только в автономии. Узловой зоб не лечат препаратами йода по определению.

Если нет ФА и нет признаков сдавления органов шеи, то при коллоидном зобе показаний к операции нет. Но коллоидный ли это узел, мы пока не знаем.
87 мл - не так уж много, могут ни на что не давить. Но контрастирование пищевода сделать хотелось бы, особенно если есть жалобы на дисфагию.
Лечить йодом этот зоб рискованно, да и смысл вряд ли имеет.
Если есть возможность, то я бы и сцинтиграфию сделала, хотя прямых показаний к ней нет (ТТГ нормальный). Вполне возможно, что есть уже ФА, только компенсированная.
Если нет - то сразу ТАБ.

Спасибо большое,Анна!
Клиники ФА нет,гормоны в норме.Признаков сдавления органов шеи,дисфагии нет.
А вот меня такие размеры железы немного напугали.Я такие железы видела только при ДТЗ,причем у молодых,с выраженной ЭОП;мы их компенсировали при подготовке к операции (я когда-то в стационаре работала).
Что касается сцинтиграфии,мне кажется смысла в ней нет (если бы ФА,была бы и клиника и гормоны..).
На ТАБ пациентку я направила.
Еще раз повторюсь-не уверена,что она вернется ко мне снова,после ТАБ.
А мне самой интересно,если на ТАБ узловой коллоидный зоб,то как поступать?Просто наблюдать и ждать во что это перейдет дальше (ФА,сдавление органов шеи,переход коллоидного узла в Cr...)?
У Вас были такие случаи в Вашей практике?
Спасибо большое!
С уважением,Ольга

Коллоидный зоб НЕ МОЖЕТ стать раком ( "У Вашего здешнего резидента НЕТ второго перeдатчика", тем же тоном ) ЭТО АЗЫ эндокринологии
Зоб большой - скан при ТТГ ниже 2-х может найти компенсированную функциональную автономию , вообще зоб большой - и сдавление может быть найдено , опять же мы не гарантированы от кровоизлияния в узел ( раз в сто лет бывает ) Поэтому разумно все-таки воспользоваться КТ или МРТ или хоть пищевод с барием
Уменьшить объем может и операция , и радиоактивный йод ( даже если узел холодный - оставльная ткань захватит, а бета -излучение коснется )

Спасибо большое,уважаемая Галина Афанасьевна!Все поняла.

Нужно сделать сцинтиграфию с иодом, для исключения тиреоидной автономии. С этим может быть связана тахикардия, даже несмотря на нормальный ТТГ. При диаметре узла 30 мм. и доброкач. по ТАБ вполне можно наблюдать под конролем УЗИ. При росте узла и появлении компрессии необходима операция.

И все-таки, стоит заглянуть хотя бы в учебник по эндокринологии для 4 курса :cool:
Хотелось бы понять: каким образом компенсированная функциональная автономия может вызывать тахикардию? Почему только операция?

И опять разнонаправленные мнения о критерии "низконормальности" ТТГ для исключения ФА при узловом коллоидном зобе!

Уважаемая Виола ! В мире разнонаправленных ( Ваш термин ) МНЕНИЙ нет . Никто не считает ТТГ 80 мед/мл низким и никтое не считает ТТГ 0, 1 мед/ мл высоким .
Есть данные , неплохо изложенные . Что именно Вас так волнует?
Компенсированная ФА НЕ является причиной проблем ( хотя с низконормальным ТТГ статистически чаще ассоциирована фибрилляция предсердий, это ДРУГАЯ тема ), но может стать основанием для лечения ( нпрм , жить в перспективе будет невозможо без кордарона )

Я никак не пойму , что мешает читать и требует стучания по клавишам от врачей.

Отрезные точки низконормльного ТТГ ? Зависит от использованного метода определения , а сие последнее- от времени исследования.

В начале 70-х ТТГ 0 ( НОЛЬ !!!! ) был указан как норма- потому что не было чувствительных методов , шли годы и набирались данные . В ЧЕМ вопрос , почтенная Виола ? Какого Себастьяна или Орландо Вы ищете ? Что потеряно ?

К слову о МРТ. пациентка с коллоидным узлом справа (35х40мм) слева все абсолютно нормально, жаловалась на першение в горле и кашель. и я и доктор консультант в ЭНЦ сомневались, что может быть сдавление трахеи. на мультиспиральной МРТ окзалось сдавление трахеи. сейчас пациенка планируется на оперативное лечение в ЭНЦ. Только почему то доктор говорит об удалении только той доли, где узел. насколько я понимаю должна быть субтотальная резекция? ведь узловой зоб рецидивирует.

ТОтальная тироидэктомия ( хотя терминологически и тавтология ) - возможно , пациентка не поняла доктора или каким-то образом нашла крайне архаичного консультатнта .

да я тоже подумала, что она не поняла доктора и посоветовала настаивать на радикальной операции.( куда то отзыв пропал, извините Галина Афанасьевна если в личные сообщения попал)

Уважаемая Галина Афанасьевна!Согласитесь что необходимо ориентироваться на показатели ТТГ при узловом зобе при исключении ФА например как показание к сцинтиграфии,а показатели "низконормальности" при этом одни трактуют ее как "ниже нормы,"в последних руководствах,в том числе под Вашей редакцией,"уровень менее 1мЕ/л у пациентов старше 40 лет имеющих нарушения сердечного ритма"(Н.Мазурина-"Практическая эндокринология"2009 изд Практическая медицина,выше в комментариях представлены другие цифрыСейчас уровни исследования ТТГ достаточно унифицированы-приходилось сравнивать даже с израильскими лабораториями-хотелось бы иметь четкие цифры критериев низконормальности-у нас и так затруднительна сцинти из-за перебоев в поставке изотопов-и очень скрупулезно оценивают показания

Безусловные показания при узловом зобе есть только у пациентов с подавленным ТТГ (субклинический или явный тиреотоксикоз).
В общем-то, так везде и пишут. При "низконормальных" уровнях - информация лишней не будет, но на тактику лечения в данный момент не повлияет.
Если сцинти сделать затруднительно и приходится скурпулезно отбирать пациентов на исследование, я бы при нормальном ТТГ сцинти не назначала. Сугубое ИМХО.

Уважаемая Галина Афанасьевна! Хочу вернуться к своей пациентке. она прооперирована в ЭНЦ, сделана субтотальная резекция правой доли щитовидной железы, когда пациентка сообщила о том, что настроена на тиреоидэктомию, ей сказали, что это " не к нам, при нормальной левой доле мы удалять ее не будем, хотите тиреоидэктомию -это в другое учреждение". Возможна ли такая тактика ведения пациентки?

И если у пациентки эутиреоз, назначаем ли мы препараты йода или ограничиваемся йодированной солью?

1. пациентке удалось найти предельно тупого \ великого доктора ( в целом даже догадаюсь , кого )
2. пациентка была не в ЭНЦ
3. пациентка что-то перепутала
4.какая-то неведомая сила мешала женщине пождойти ко мне , Ванушко , Бельцевичу , Фадееву
ФИО в студию

Еще бы знать , как называлось то , что удалили

Все - уже узнала .
У конкретной пациентки принято решение о гемитиродиэктомии , поскольку даже минимальных узлов во второй доле не было - хотя факт зобной трансформации априорно есть .
Из соображений качества жизни решено оставить вторую долю ( рубцов нет , к ней не подходили - решали проблему сдавления )
Хотя нажежда , что узикать железу не будут дальше , ничтожно мала , все же основая идея слудующая - если в оставлшейся доле когда-либо будет что-то реальное ( 3 % - рак , 0,5% УКЗ со сдавлением ) - проопреируют без осложднений , поелику рубца нет

Спасибо за ответ теперь и мне тактика понятна. (Вот это оперативность). Так назначаем мы ей препараты йода или только соль?

Резюмируя историю : скорее это исключение , подчеркивающее правило .
Я бы дала йодиды на полгода и ТТГ посмотрела бы ( в теории , возникает мысль о комбинированных препаратах ) Проспорили об этом весь вечер - проспективный данных нет , идем по здравому смыслу

Думаю , это хороший пример оперативного общения лечащего врача и консультативного центра
Удачи !