Реальная медицина
 

Возможно, что коллегам будет интересно изложение этого случая, в большей степени не с врачебной, а парамедицинской стороны. В описании имеет значение хронология событий, а также то, что диагностика и лечение больного проходила в условиях наиболее близких к реалиям отечественной медицины. Постараюсь излагать последовательно.

В воскресенье был вызван на консультацию в крупный райцентр МО, город по размеру больше некоторых областных столиц. Повод для консультации: мужчина 33 г., нижний инфаркт, кардиогенный шок. По дороге удалось выяснить, что пациент - офицер милиции, курильщик, 185см-100кг, с умеренной артериальной гипертонией, гастритом в анамнезе. В субботу вечером вернулся с дежурства и сообщил жене: что его «мутит», была однократная необильная рвота светлым содержимым. Около часа ночи проснулся от сильных болей между лопаток, предположил, что «защемил спинной нерв». В течение часа боли усилились, появилась иррадиация в оба плеча, за грудину. Вызвал 03.
Госпитализация в 3.40, 24 октября в ЦРБ в Кардиоблок с диагнозом острый инфаркт. Догоспитально – морфий, аспирин, гепарин.
Осмотр в 18.30
Сознание спутанное, на вопросы практически не отвечает (за час до консультации получил 10 мг сибазона), хаотичные движения конечностей. Кожные покровы очень бледные, холодный пот. Вены шеи не набухшие. ЧДД - 30 в мин. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца резко приглушены. По монитору ритм синусовый, ЧСС - 120 в мин. Периферическая пульсация артерий очень слабая. Ад 70/30 мм рт ст. Живот реагирует на пальпацию, особенно в правом подреберье. Перестальтика слабая. Пупочная грыжа. Отеков нет. По катетеру моча не отделяется.
Со слов дежурного врача состояние больного с момента поступления без выраженной динамики.
За 14 часов с момента госпитализации больному было сделано:
- снимок грудной клетки лежа – сердце обычных размеров, средостенье не расширено. Оценить прозрачность легочных полей и тд собственная квалификация и качество снимка не позволило. Вроде без криминала.
-серия ЭКГ. Пленки мало отличаются друг от друга в динамике. Одна из них представлена ниже.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

-общий анализ крови 2 раза – гемоглобин 180-190 г/л, гематокрит 52-54%, лейкоциты 16-20×10х9/л.
Биохимический анализ крови 1 раз за 3 часа до осмотра – глюкоза 6,2 ммоль/л, К -3,9 ммоль/л
Больной находится на постоянной инфузии допмина примерно 10 мкг/кг/мин. Однократно клексан 100 мг п/к. Однократно морфий. Кислород через носовые катетеры - SpO2 по монитору 92-94.
Вроде бы все.
Уважаемые коллеги - Ваши идеи?

PS Отдельная песня - это назначение наркотиков. Техника такая: сначала доктор пишет, что-то типа заявки-назначения. Потом сестра относит эту заявку с 7 этажа в подвал. Далее из подвала, из так называемого «бункера» выдвигаются две тучные тети в солидном возрасте со шприцом с наркотиком. Честно говоря, я упустил из виду – то ли они вводят препарат, то ли под их чутким руководством. Вся процедура минут 15-20.

Первая идея -- правый желудочек. Если нет Эхо под рукой, пробная инфузия поллитры. Ну и V3R, V4R. Вторая идея -- расслаивание с компрометацией правой. Тогда еще раз посмотреть рентген, поскольку ТЕЕ и КТ даже в бункере наверное нет.

пробный шар от эндокринолога
 

Какие-то нехорошие шансы у офицера :( Инфаркт или расслаивающая?

А центральная вена не катетеризирована? Что там с ЦВД? ЭхоКГ хочется и хотя бы УЗИ живота с аортой. Ну и рентген в динамике..

Пока думала, Артемий уже все написал.

Может, расслаивание:ah: Долго думалось тоже:ab:

Слабость ресурсов диктует получение ЭКГ в правых грудные, ну, и Эхо. Как справедливо говорит Артемий, можно было бы влить пробную поллитру, опять же. Расслоение, наверное тоже возможно, но средств его подтверждения/исключения меньше. Боюсь, по рентгену не получится. Можно было бы посмотреть д-димер (чудеса случаются, вдруг есть в больнице).

С одной стороны, по срокам на разрыв вроде бы рановато думать. С другой стороны, все равно нужно ЭхоКГ для диф.диагноза. Хотя гидро- (гемо) перикард отлично виден и на флюороскопии в левой косой проекции...

А острая хирургическая патология исключалась у пациента? Лейкоциты то настораживают..

А так мысли про диссекцию аорты.

Как-то высоковат гемоглобин и гематокрит... Похоже обезвожен. Для расслаивания аорты все-таки более характерна острая анемия. Лейкоцитоз приличный при скромных изменениях ЭКГ... Понятно что нужны Эхо, КТ, нормальная биохимия и т. д., но и правда может оказаться что-то хирургичекое...
По крайней мере в одной больничке в Москве такая же фигня, только тетки с наркотиками бегают из другого корпуса... :ai: Это считается достижением руководства...радеют за врачей, избавляя от бумажной волокиты.

Правые отведения были сняты, примерно через 16 часов от момента госпитализации. Я их, к сожалению, не скопировал, но поверьте, ничего существенного там не было.
При ИМ ПЖ редко бывает выраженная тахикардия, кроме того, часто больной несмотря на гипотонию «теплый». Удивляет отсутствие какой-либо динамики на ЭКГ за много часов. Мне не совсем оставалось понятным многочасовое нарушение сознания, в сочетании с выраженным двигательным возбуждением. Не могу говорить однозначно, но мне кажется, что больные с кардиогенным шоком, ведут себя несколько иначе.
Честно говоря, мысль о расслоении была. С другой стороны, молодой парень, ежегодно, как все сотрудники проходящий худо-бедно какой-то осмотр, без тяжелой гипертонии, не Марфан, с нерасширенным средостеньем. Кроме того, высокий уровень показателей «красной» крови.

Первый анализ КЩС примерно в 19 часов.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Интересно было бы посмотреть на ферментативную активность крови. Среди фантастических диагностических концепций можно предложить острый панкреатит или отравление суррогатами алкоголя (очень сильно смущает выраженный метаболический ацидоз)

Декомпенсированный метаболический ацидоз... Скорее всего лактат. Сепсис? Лихорадки не было?

Фантастическое предположение (сильно не бейте) - брюшной тиф.

К сожалению, анализов крови больше не будет и никаких внезапных открытий из анамнеза тоже. Лихорадки нет.
Метаболический ацидоз, как мне кажется может быть из-за длительной гипотонии.

А ТЭ ветвей ЛА быть там не может? Или субарахноид. кровоизлияние (хотя, тогда откуда боль?) Ещё мысли про пенетрацию/прободение язвы жкт:ah:

Дыхание вроде проводится везде хорошо, плохо контурированные вены шеи. Никаких признаков перегрузки правых отделов, приемлемая сатурация.

Чем объясняется? Креатинин крови? УЗИ почек?

Простой вопрос: хирург смотрел пациента или нет?

При длительной гипотонии почки мочу не производят. К сожалению, анализов больше не будет.

до 20.00 не смотрел.

Вы уже во второй раз пишете, что анализов больше не будет. Больной выписался? Умер?

То что не отделяется моча - это клиническое выражение шоковой почки. Возбужденное состояние - эректильная фаза шока. Вопрос в этиологии. я склоняюсь к таким размышлениям. НЕ инфаркт точно, ибо там есть маленькие R в 3-м отведении, следовательно нет Q, а есть глубокий S. отсутствие динамики на ЭКГ тоже подтверждает мои догадки. Кроме того, даже если бы это был инфаркт, с учетом того, что он нижний, первый, отсутствием тяжелых нарушений ритма, сложно представить, чтобы он привел к кардиогенному шоку. Должна была резко снизится сократительная способность ЛЖ, чтобы этот шок протекал не через отек легких, а напрямую в гипотонию и т.д. сразу запустился шоковый каскад.

Не тела скорее всего. нет физикальных признаков источника, кроме того, должны быть признаки о. правожелудочковой недостаточности, а ни отеков ни набухания шейных вен нет. к тому же, боли в грудной клетке при эмболии мелких ветвей? что то не сходится.

Остается расслой, против него разве что сохраненный гемоглобин, но против него высокие лейкоциты.
И таким образом остается о. холецистит или панкреатит. Хотя про живот четко не написали, только что реагирует на пальпацию. Напряжен - не напряжен?

Повторюсь, такого возбуждения при резко спутанном сознании у больного с кардиогенным шоком я не видел.

При маленьких нижних ИМ, бывает очень зловредный ИМ ПЖ. Смертность очень высока, при этом сократимость ЛЖ прекрасная.

Про живот более подробно написать невозможно. "Живот реагирует на пальпацию, особенно в правом подреберье. Перестальтика слабая." Не знаю как описывать напряжение. Умеренно напряжен - пойдет?

А температура какая конкретно?

Совсем забыл: дважды вводился в/в лазикс 80+120 мг

Тогда все таки в сторону диссекции аорты можно склонится. Разрыва не было, поэтому гемоглобин на месте, образовался ложный ход, который мог сдавить истинный, давление упало, почки встали, да и не известно с какого хода они теперь кровоснабжаются, у если это диссекция 1 типа, что с брахиоцефальными артериями. Одинаково ли давление на обеих руках еще интересно, и насколько эффективно обезболивание наркотическими анальгетиками было? Во сколько вводили накотики повторно?

ИМ, тем более ПЖ маловероятен, тем более вы сами говорили об отсутствии изменений в правых грудных отведениях. данных о кардиспецифических маркерах видимо тоже не доступны.

Лазикс? симптоматическая терапия?

Уважаемый Consul, я что видел о том и пою. Никакой дополнительной и неуказанной информации на 19.30, 24.10.10 у меня не было. Может быть от меня, что-то скрыли - я не знаю.

dmblock, к вопросу о диагностике расслойки - все-таки повторное трансторакальное ЭхоКГ и заодно УЗИ брюшной аорты так уж прямо недоступно? Про ЧП-Эхо даже боюсь спрашивать...

Пока данных явно недостаточно. Из заведомо доступного: наличие/отсутствие перистальтики, исследование per rectum, ЦВД, УЗИ живота, плевральный полостей и сердца абдоминальным датчиком, рентгенография живота обзорная и латеральная. Зачем вводили лазикс неясно.
Я бы в дифф. диагноз включил еще и спонтанный пневмоторакс, на лежачем снимке его может быть не видно.
Почему повторное? Пока не было ни одного УЗИ, даже простого по FAST-протоколу.

Не имея большого опыта! Сначала подумалось про ТЭЛА (S-I, Q-III). Почему нет данных ЭхоКС так и не понял.

Если размышлять о последовательности, то очень настораживает:
1. факт резких острых болей в грудной клетке у молодого гипертоника с факторами риска атеросклероза.
2. динамика болевого синдрома
3. далее появилась общая неврологическая симтоматика и признаки шока, ОПН и неопределенные "боли" в животе
Складывается впечатление о расслоении аорты с вовлечением устьев БЦА до брюшной аорты с вовлечением почек и м.б. верхнебрыжжеечной артерии. Тем более что периферический пульс резко ослаблен (хотя конечно шок)

*. высокий гемоглобин, гематокрит навряд ли могут развиться по причине ХОБЛ у 33-х летнего пациента, скорее гемоконцентрация, лейкоцитоз можно попробовать увязать с животом (т.е. абдоминальной ишемии)

* ну, и еще одно невероятное предположение: может быть у него сифилитический мезаортит :ad: (хотя он обычно заканчивает тампонадой)

Мне трудно обсуждать назначения в конкретном случае.

Дыхание проводится везде, где надо. Сатурация приемлемая.

Потому что нет прибора.

C ЭХО - отдельная тема. Прибор вроде как имеется, но где-то заперт. Ключ должен быть в наличии на случай ЧП (пожар, землетрясения и тд), но где конкретно неизвестно. Кроме того, имеется распоряжение, что прибор нельзя вывозить из кабинета, под страхом административных санкций. Вроде пару лет, кто-то нарушил запрет и его то ли уволили, то ли премии лишили.
В 19.30 у нас в распоряжении появился новый девайс - УЗИ прибор с абдоминальным датчиком. За его появление надо благодарить доктора рентгенолога, который по-совместительству еще и делает УЗИ. Прибор очень старенький, неизвестной мне модели, но с его помощью удалось увидеть, что сердце обычных размеров, сократимость удовлетворительная, восходящая аорта не широкая.

Перфорация язвы желудка с перитонитом как вариант :)

Или панкреатит с шоком... Нужен осмотр хирурга, УЗИ живота, амилазу можно посмотреть?

Инсульт (стволовой ишемический или геморрагический).

Тромбоз нижней полой вены и ТЭЛА.

от меня и dmblokа: нет невралгических выпадений, не ясно откуда боль такой интенсивности
от dmblokа: нормальные полости, вены не набухшие, практически нормальная spo2

почему бы и нет. Перфорации язвы может предшествовать рвота, при перфорации язвы в свободную брюшную полость в период внезапных острых болей иррадиация болей под правую и левую лопатку возможна при раздражении окончаний диафрагмального нерва. Боль при перфорации в первый период очень сильная. Хотя при перфорации язвы - "доскообразное" напряжение живота, но что там было в первые 6 часов с животом не описано, а в период мнимого благополучия (6-12 часов) напряжение мышц брюшной стенки ослабевает. Потом, если не пальпировали в первые 6 часов, у тучных людей визуально "доскообразный" живот не увидишь. Смущает, что не описан симптом Щеткина-Блюмберга. В принципе, уже на момент осмотра прошло 12 часов, если перфорация была в свободную брюшную полость, уже должен быть период перитонита. При перитоните возможна пониженная температура. ЧСС 120, сниженное АД, лейкоцитоз, метаболический ацидоз вполне укладываются в клинику перитонита. Олигурия тоже вполне как из-за длительной гипотонии, так и депонирования жидкости в кишечнике и брюшной полости.

на 99.9 согласен с последним доктором, тем более что симптомы раздражения брюшины могут быть сглажены за счет неоднократного обезболивания морфином...Но то что никакого инфаркта у больного не было думаю ни у кого сомнений нет?

Картина "острого живота" могла быть смазана из-за назначения наркотич. анальгетиков (в т.ч. догоспитально морфин)
P.S. опередили :ad:

Отравление может иметь место? Как провел день на дежурстве, что принимал?:az:

Все что мне известно из анамнеза я постарался изложить.

В общем коллегами диагноз поставлен.
После того, как мы посмотрели сердце абдоминальным датчиком, доктор рентгенолог-узист сдвинул датчик в проекцию печени и увидел жидкость. Примерно в 20.00 был сделан снимок брюшной полости в положении на левом боку.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Сорри за качество.
В начале девятого, больного впервые посмотрел хирург. В 21 час доставлен в операционную, через 18 часов от момента госпитализации.

Что мне известно далее - больному ушили язву 12-перстной кишки. Утром переведен в профильную больницу Мск. Повторная операция. Вчера ревизия - вроде бы в животе все относительно спокойно.
Острая почечная недостаточность - повторный диализ. Выраженная постгипоксическая энцефалопатия - кома. Другие подробности неизвестны.
Родственники прислали на мэйл "причесанный" переводной эпикриз. Забавный документ.

Обычная практика...

А как тут не причесать? Ни Эхо, ни б/х. Не поймут ведь, пойди объясни потом про трудности провинциального врачевания-))

Интересно было бы почитать. Как они выкручивались, объясняя невозможность диагностики в течение суток перфоративной язвы с перитонитом в условиях пусть не слишком многопрофильного, но все же стационара?!

Да тут не только эпикриз "причесывать", а всю историю болезни...

с другой стороны именно в таких тяжелых условиях и проявляется кто есть ху, что называется, и клиническое мышление доктора. А с круглосуточным КТ, МРТ, ЭХО, ангиографией, лапароскопией и пр. много мозгов не надо, чтобы поставить верный диагноз, по крайней мере в большинстве случаев. Одно можно сказать точно, что в таких условиях то и должны работать самые опытные врачи, врачи с большой буквы, а не выскаблившие западные алгоритмы и гайдлайны, работающие в условиях хорошо обеспеченной западно-европейской и американской медицинских систем.

слишком дорогая плата за демонстрацию клинического мышления и мастерства. мне так кажется.
не уверен что для данного пациента все закончится благополучно, скорее вероятность неблагоприятного исхода выше.

тем не менее мы имеем то что имеем, и в обозримом будущео у нас в районных больничках не будет круглосуточного узи, эхо, кт, ангиографии и пр.. не зря же ДМблок назвал так свою тему. Данный случай, как раз таки демонстрация не проявленного клинического мышления особенно на этапе СМП. Да и в стационаре действовали по накатанной.

Диагностическая ошибка, ИМХО, заметна уже в первом посте:

"- снимок грудной клетки лежа – сердце обычных размеров, средостенье не расширено."


На основании данной проекции нельзя делать выводы о размере сердца и о расширении средостения. А газ под дифрагмой увидеть, в принципе, можно. Кроме того, в подобных случаях рекомендуется провести обзорный снимок живота.

стесняюсь заметить: когда пациент не осмотрен хирургом в течении суток, и когда возможность сделать рентген появляется на вторые сутки, а эхо есть, но нельзя, то здесь ни какое клиническое мышление не поможет. ето банальное разгильдяйство.

честно говоря, не думаю, что здесь требовалось мастерство. У меня при прочтении кейса с самого начала было стойкое ощущение, что я такое уже читала в учебнике хирургии за 4 курс :), особенно после фразы уважаемого dmblocka " В описании имеет значение хронология событий".
В целом, история жуткая. И плата, действительно, дорогая.

К вопросу о стандартах, Нынешняя эпидемия мультирезистентного туберкулеза, которую мы имеем на просторах Родины, появилась исключительно благодаря тому, что на многих территориях так и не приняли ни 109 приказ, ни рекомендации ВОЗ. Это все сделано руками и таблетками.
Еще к вопросу о стандартах. Мне пришлось в течение года три раза писать рецензии на случаи посмертного выявления туберкулеза у пациентов, которые находились в учреждениях, где были и КТ, и МРТ, и ВСЕ специалисты, каких только можно себе вообразить. Пациенты провели в стационарах 2-3 месяца (!!!) Не было своевременных, очных, клинических консультаций фтизиатра, который эти самые КТ умеет смотреть.
Наличие томографа - это еще далеко не все.
Стандарт - тщательное исследование и действие по принципу - что чаще - то чаще - могли бы изменить судьбу этих больных. Поэтому я целиком и полностью согласна с уважаемым коллегой acha. И благодарю уважаемого коллегу dmblok за представленный случай. Очень поучительно. Именно для реальной медицины.

А кто сказал, что будет легко?????? Имея небольшой опыт могу сказать, что у районного врача несколько больше времени на общение с больным, а у "центрального" 90% времени уходит на то, чтобы договориться о проведении кучи исследований и консультаций, чтобы каждый был акцентирован именно на то, что нужно, и на ознокомление с подробными заключениями, записями, обходы с заведующими, профессорами, нач.медами... и еще много-много флуда.

Районному же врачу надеятся особенно не на кого и он подходит к пациенту гораздо чаще, НО когда когнитивная функция утрачена возникают О-О-ОЧЕНЬ большие трудности.

Лично мне трудно осуждать коллег, тем более без личного присутствия. Да! пациенту крупно повезет если он выживет. Давайте вспомним, что до УЗИ диагноз пациенту ставили лишь на догадках и весьма предположительно. Из того, что мне лично не хватило в физикальном статусе - это перкуторное определение границ печени. Все-таки пропедевтика рулит!!!