Инвазивное лечение экстрасистол в контексте доверия к собственным данным аритмологов
 

Уважаемый доктор dav1972. Очень любопытно откуда данные об очень хороших результатах лечения аритмий в НИИПК? Вы владеете объективной статистикой? В этом случае, пожалуйста, поделитесь ею с коллегами. Моя информация, что доктор П******* сотоварищи, нередко идет на вмешательство без явных на то показаний, неоправданно рискуя здоровьем пациентов, из соображений далеких от медицинских. Причем степень голословности моей информации, судя по всему, ровно такая же как Вашей. Буду рад, если я ошибаюсь и Вам удастся объективно опровергнуть мои слова.

а из каких соображений, если не секрет?

Уважаемый коллега, учитывая, что Вы признаете некоторую голословность приведенного утверждения, я позволил себе удалить фамилию коллеги из Вашего поста, тем более, что он не может Вам возразить в рамках данной дискуссии.

Уважаемый Max. Объективной статистики в цифрах я Вам предоставить не могу. Возможно Вам ее могут предоставить в ННИИПК или НЦ ССХ им. Бакулева. Но могу поделиться следующими соображениями.
1. У меня нет оснований не доверять информации, озвучиваемой коллегами из ННИИПК как на конференциях, так и в кулуарах (эффективность в отношении устранения экстрасистолии более 90%). Опыт учреждения, в котором выполняются тысячи операций ежегодно, ИМХО можно назвать "колоссальным".
2. У ННИИПК самый большой опыт использования КАРТО в России (поправьте меня, если это не так). На системе КАРТО ЖЭС устраняется весьма прецизионно и быстрее, чем при обычном электрофизиологическом подходе. Почти все ЖЭС у них устраняются на системе КАРТО.
3. Пару лет назад я провел около 1,5 недель в их рентгеноперационной - впечатляет (в хорошем смысле). Непосредственные результаты (я об электрофизиологических критериях) при "банальных" аритмиях (WPW, ПАВУРТ, трепетание, идиопатическая ЖЭС) за этот 1,5 недельный срок 100%.
4. ННИИПК является основным учреждением, в которое мы направляем аритмологических больных, результаты лечения (во всяком случае, пока) соответствуют заявленным. Недовольных вообще не припоминаю. Рецидивы некоторых аритмий, конечно, бывали. Но они есть у всех.

Насчет "завышенных" показаний... Уже отмечал, что по некоторым вопросам мои взгляды не совпадают. Я стараюсь всегда ориентироваться на общепринятые показания, сформулированные в guidelines. С другой стороны по мере совершенствования методик показания к РЧА различных аритмий постепенно расширяются. ННИИПК - это научный институт и тоже участвует в этом процессе. Вот как-то так...

Уважаемый dav1972, я полностью удовлетворен Вашим ответом, спасибо большое.
Хотел бы, если позволите, обратить Ваше внимание на существенные проблемы в получении объективных статистических данных, касаемых результатов вмешательств. Естественно это касается не только ННИИПК, а практически всех клиник. Приходится пользоваться инсайдерской информацией из малопровернных источников или теми данными, которые представляют сами госпиталя. Такую информацию объективной никак назовешь.
Уважаемый acha, Вы поступили абсолютно правильно. Я ошибся.
Отдельное спасибо за то, что Вы первый добрались до моего сообщения, иначе Ваши сомодераторши неприменули бы вынести мне последнее китайское предупреждение.:rolleyes:

Хочу так же высказать самые положительные впечатления о работе коллектива аритмологов НИИПК, я бывал там часто, это профессионалы молодые инициативные энергичные интеллектуальные, любой кто побывал в их операционной другого не скажет. Льстить мне не к чему, я уже не так молод и опыта у меня так же не мало. Эффективность их операций очень высокая.

Речь, видимо, идет об этих операциях:

Я имел в виду аритмологические операции. Мне не очень нравится что участники форума часто додумывают и передергивают высказывания других. А в отношении клеточной терапии и д-ра Покушалова могу сказать что если человек не может объяснить чего-то и признается в этом, то это говорить о смелости а не о глупости; клеточной терапией в странах Европы и Америке не занимается сегодня только ленивый. Я и сам, признаться, учился в Гамбурге методике имплантации стволовых клеток в миокард с помощью системы NOGA

Интересно, все активные аритмологи владеют смежной специальностью, и какая из них приносит бОльшие дивиденды?

Сдается мне, что 90% при РЧА, то же, что и 60% при стволовой терапии, что-то на уровне ощущений.
Хотелось бы в подтверждение эффективности, как праильно заметил д-р Max, что-нибудь "двойное-слепое-рандомизированное"

Что-то типа этого? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ;)

Уважаемый Мezentsevp. Я убежден, что доверие/недоверие к публикуемым данным - универсальная категория. Если результаты серии работ исходящие из под пера одного коллектива авторов вызывают обоснованные сомнения, это недоверие автоматически переносится и на другие их материалы, даже если они касаются иного направления. Меня лично удивляет не то, что люди занимаются клеточной терапией (действительно распространенная тема), а однозначность полученных выводов.
Вы вычленили только аритмологическую составляющую. Почему?
Соответственно вопрос к Вам и уважаемому доктору Dav1972: Вы доверяете (не побоюсь этого слова) фантастическим данным по клеточной терапии полученными в НИИПК?

То что исследователь не может найти объяснения загадочному факту, не говорит ни о чем. Ни о глупости, ни о смелости. Если это искренне, конечно. Но именно отсутствие очевидных объяснений, должно заставить автора эксперимента отнестись, к полученным фантастическим результатам с известной долей скептицизма.

Пример:

Я полагаю, что мы обсуждаем проблему данного пациента, и в какой то мере сопутствующие вопросы, не могу понять откуда столько полемики на философские темы в присутствии пациента, при этом с указанием на личности, демонстрацией размеров собственных достоинств, займитесь делом коллеги

тема разделена и перенесена в раздел для врачей. начало здесь. если что пропустил сообщите

Уважаемый Mezentsevp. Мое мнение, что основная задача, которую ставят перед собой консультанты Форума, заключается не в заочном излечении больного (в большинстве случаев это невозможно), а в изложении непредвзятой информации, в отсутствие какой-либо ангажированности. Врачебное интернет-общение тем и замечательно. Убежден, что пациент, который по-определению наиболее заинтересован в знании истинного положения вещей, должен знать весь спектр мнений по его проблеме.
Вы восторженно отозвались о работе некого лечебного учреждения и имеете на это полное право, позвольте же коллегам иметь и высказывать собственное мнение, тем более, что оно аргументируется. Еще раз повторюсь: "Если результаты серии работ исходящие из под пера одного коллектива авторов вызывают обоснованные сомнения, это недоверие автоматически переносится и на другие их материалы, даже если они касаются иного направления." У Вас другая точка зрения? Оспорьте. Мне будет очень интересно.

Если можно поясните, Вашу фразу про: "демонстрацию размеров собственных достоинств". Что Вы имеете ввиду конкретно? Кто и где демонстрировал Вам то, что Вы изволили упомянуть? Нет никаких сомнений, что строгие модераторы немедленно разберутся с этим вопиющим нарушением.

И последнее. Вы посоветовали коллегам заняться "делом". По-видимому у Вас есть информация, что то, чем они занимаются "делом" не является и Вы знаете, как это исправить. Буду очень признателен, если Вы поясните и эту Вашу, сложную для моего понимания, фразу.

С уважением.
Dmblok.

Не совсем понял вопрос. Исходно речь шла о лечении экстрасистолии.
Если Вас интересует лично мое мнение, то у меня отношение сугубо скептическое к любому варианту клеточной терапии. Действительно плюсом методики имплантации на NOGA является "адресность" доставки клеток и то, что они быстро "не вымываются" из этих зон. Но я никак не могу поверить, что эти клетки далее трансформируются в то, что хочется получить имплантатору. Я не верю, что из них "вырастают" новые сосуды, новый рабочий миокард и т.д.
Относительно доверия к полученным результатам, то думаю, что все как всегда по местам расставит время.

Уважаемый dav1972. Вопрос был собственно, коллеге Mezentsevp. Из его сообщения, возможно ошибочно, мне показалось, что его доверие к результатам данного центра распространяется лишь на аритмологические операции. Я позволил себе заметить, что, с моей точки зрения, доверие понятие универсальное… далее по тексту
Мне, конечно, было очень интересно услышать Ваше мнение на клеточную терапию в кардиологии, тем более, что я практически полностью его разделяю. Спасибо.

А мне каэется, а я полагаю......... - всё это личные домыслы!!!.

Ведь всем отчетливо ясно, что эффективность и безопасность терапии СКК дискутабельна, т.е. не доказана, как и не доказано обратное. Этак можно долго пересыпать порох в пороховницах.:bb:

А давайте еще бросим камень в огород УВТ! А еще лучше призовем на помощь Евгения Николаевича, может он всех рассудит?!?

Да, Покушалов "имплантировал" СКК в миокард, но, наверное, не для того чтобы пациент стал олимпийским чемпионом, а скорее в попытке создать мост для трансплантации.

Thats all In My Humble Opinion!!!:ah:

Давайте жить дружно ;) :az:

1) Обсуждение началось с консультации пациента с экстрасистолией, в присутствии пациента каждый высказывал своё мнение по поводу предпочтения метода лечения, затем в присутствии того же пациента переключились на обсуждение конкретных личностей, демонстируруя при этом величину пренебрежения к коллегам и значимость собственного мнения не подкреплённого фактами, это не красиво, не коллегиально и не этично.
Модераторы при этом спокойно созерцали на нашу возню. Жаль что я тоже последовал примеру участников. просто обидно было за коллег. которые нелёгким трудом у операционного стола что-то пытаются доказать.
2) Заняться делом - сделать что нибудь самому, что бы доказать истинное положение вещей, наработать свой опыт, показать факты и т. д. А заявления: доверяю или не доверяю такому-то сякому-то д-ру П*** или wП******, стиль общения "лёгких" чатов типа ICQ, тем более, повторюсь, в присутствии пациента - это неприемлемо.

Уважаемый коллега, постараюсь пояснить, правила модерирования раздела кардиология (эти правила, не гласно, несколько отличаются от общего стиля модерирования РМС)

1. очень часто консультация пациента перерастает в обсуждение тактики ведения пациента в общем, это нормально, в этом случае модераторы разделяют тему и переносят обсуждение в раздел для врачей
позволю себе заметить, что фамилия упомянутой конкретной личности была немедля отмодерирована (время реакции 2 часа 5 минут)

время реакции до разделения тем - сутки (можете убедиться в этом посмотрев дату первого поста в этой теме и дату поста разделения)

несколько удивляет данная фраза, могу ошибиться, но на мой взгляд надо доказывать что то не у операционного стола, а несколько раньше, подтвердив эффективность, безопасность и необходимость вмешательства. разве нет?

опять же некоторое удивление. не думаю, что наработанный опыт интересен, особенно в контексте принципов работы РМС.

что касается характеристики конкретных врачей и клиник, особенно хирургического профиля:
не думаю, что открою для Вас тайну, заявив, что мастерство хирургов, как и их подход к тактике ведения пациентов отличаются гораздо сильнее тех же позиций у терапевтов, потому мне видится вполне адекватным кулуарное обсуждение данных аспектов лечебной работы.

p.s. большинство постоянных участников РМС в разделе кардиологии общаются не только виртуально, но и реально, при этом большинство коллег являются специалистами высочайшего класса и очень активно занимаются научной работой. если Вы потратите некоторое время на изучение архивов форума, то заметите, что обсуждение работ и клинических разборов присутствующих здесь коллег ведется не менее скрупулезно и не менее критично.

признание собственных недостатков и ошибок - это признак мужества и от части мудрости, жаль...

Не жарче чем в Казани, но не холоднее чем в Новосибирске :)

to mezentsevp

Коллега, не даром это именно дискуссионный клуб. И это ЗдОрово!
ИМХО всегда полезно получить от коллег совершенно различные мнения и взгляды на проблему.

нужно учесть, что ННИИПК еще и научное учреждение.
ННИИПК активно участвует в ряде международных многоцентровых клинических исследований, доказывая эффективность, безопасность и необходимость вмешательств в широкой клинической практике (это и исследование по ФП, и по ресинхронам симультанно с АКШ, и др.)

я это понимаю, но, как мне думается, когда мы говорим об участии в исследовании пациента - это несколько иной подход. когда пресловутые стволовые клетки заливаются пациенту в рамках клинических исследований - это одно, когда это рекомендуется как метод лечения - это совсем другое. то же самое на мой взгляд касается и оперативного лечения экстрасистол. оперировать можно все что угодно, только нужно ли?

введение стволовых клеток в НИИПК производится в рамках клинического эксперимента по всем соответствующим правилам.
в пределах разумного, каждый специалист может выбрать может выбрать метод лечения хирургический или медикаментозный, как и терапевт выбрать препарат. В лечении желудочковой экстрасистолии, вряд ли какой либо из существующих антиаритмических препаратов безопаснее при длительном приёме чем РЧА, не так ли?

По моему мнению, выводы из любых клинических экспериментов, должны делаться очень осторожно, а не в виде бравурных репортажей с партийных съездов. Особенно, когда разумного объяснения этим результатам нет даже у самих авторов испытаний.

Это не так. По крайней мере, мне поэтому поводу ничего неизвестно. Иногда удается добиться очень хорошего клинического результата, малыми дозами бета-блокаторов, например.


Вернемся к официальным рекомендациям:

The 2006 American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) guidelines for the management of ventricular arrhythmias included suggestions regarding ablation therapy for VPBs. They note that ablation of VPBs may be useful in the following settings:

-VPBs that are frequent, symptomatic, and monomorphic, if they are refractory to medical therapy or if the patient chooses to avoid long-term medical therapy.

-Ventricular arrhythmia storm that is consistently provoked by VPBs of a similar morphology




Если вернуться к конкретному больному, то, по моему мнению, им была выбрана разумная тактика:

наш разговор похож на разговор Паниковского с Шурой Балагновым, а с верху улюлюканье галёрки. Больше в нём не участвую, удачи

В принципе в процитированном уважаемым dmblock гайде ударение можно и несколько сместить
Разумной может быть признана и тактика, подразумевающая радикальное устранение экстрасистолического очага с помощью одной непродолжительной и малотравматичной процедуры без необходимости многолетнего приема антиаритмиков. И больной имеет на это полное право!

Лет 9-10 назад выбор пациента в пользу аблации был основным показанием, по которому выполнялись РЧА трепетания и реципрокных АВ-тахикардий. Великолепные результаты сделали РЧА терапией первой линии при этих аритмиях, несмотря на то, что многим больным могут неплохо помогать и антиаритмики.
В контексте "доверия к собственным данным аритмологов" ;) я глубоко уверен, что РЧА при частой симптомной идиопатической мономорфной экстрасистолии ожидает та же участь.

В исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) подавление ЖЭ с помощью флекаинида, энкаинида или моразицина достоверно было связано с повышенной смертностью.:ab:

Уважаемый dav1972.
По большому счету я с Вами согласен. Но посмотрите на ситуацию с консервативной колокольни терапевта. Условно говоря, к Вам приходит на своих ногах человек, со здоровым сердцем, который жалуется на несколько тысяч ЖЭ. У Вас поднимется рука отправить его на интервенцию, без попытки подбора лекарственной терапии? Можно сколько угодно твердить о безопасности РЧА, но информированное согласие подписывается пациентом почему-то на инвазивную процедуру, а не на назначение таблеток. Иррациональный факт, но неприятные приключения, которые возникают у больного во время плановых, нежизнеспасающих операций, направленных на улучшение качества и без того неплохой жизни, серьезный удар по самолюбию лечащего врача. Даже если он действовал в соответствии общепринятой клинической практикой.
Конечно, Вы правы, все в большой степени определяется индивидуально, с учетом пожеланий пациента.
Да что Вы говорите?! Первый раз слышу. Очень интересно. Обязательно ознакомлюсь.

Совершенно справедливо! В редких (скорее очень редких) случаях осложнений РЧА (а они практически никогда не являются фатальными) виноват исключительно хирург. В то время как побочные эффекты таблеток остаются на совести пациента (случая, бога, судьбы и т.д.), а не терапевта ;)

Дело в том, что при монотопной экстрасистолии существует четкая электрофизиологическая мишень - устойчиво функционирующий и анатомически локализованный очаг. РЧА является прецизионным и адресным методом его устранения.
Антиаритмики не обладают адресным воздействием и эффект их действия кратковременный.
Зачем "травить" организм пациента (постоянная антиаритмическая терапия), если можно выполнить адресное радикальное воздействие?

Попытаюсь все-таки придать чуть-чуть конкретики нашим философствованиям.
Есть к примеру такая работа [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Эти 88-96% - данные follow up (19+/-7 мес), а не непосредственные результаты.
Особое удовольствие мне доставляет то, что из этой сотни прооперированных больных, как и ожидалось К большому сожалению получить какую-либо информацию по эффективности антиаритмиков при идиопатической экстрасистолии мне вообще не удалось. И мне кажется, что именно здесь рассуждения об эффективности - "что-то на уровне ощущений" (с) khaertin 2010.
Если у коллег есть соответствующая информация, с удовольствием приму к сведению.

В свете безопасности РЧА список общеизвестных основных побочных эффектов антиаритмиков как минимум впечатляет
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
(табличка из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ])

В связи с этим позволю себе процитировать кусочек summery к главе по антиаритмической терапии (DiMarco J. et al.) из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], поскольку, как мне кажется, он весьма точно передает тенденцию, наблюдаемую в аритмологии вообще
Ну и, безусловно, очень хотелось бы получить хоть какие-нибудь конкретные сведения по эффективности замечательных методов лечения, упомянутых уважаемым доктором khaertin в посте http://forums.rusmedserv.com/showpos...1&postcount=20 - как по отдельности, так и в комбинации. Только не на "уровне ощущений" :ab:

Уважаемый dav1972. Кто же может спорить, что РЧА является адресным методом устранения экстраситолии и, в общем, куда более эффективным способом лечения, в сравнении с лекарственной терапией.
Однако, всегда есть желание добиться результата малой кровью, идти от простого к сложному. Иногда мне кажется это оправданным.

Приведу вольную аналогию из близкой темы.
У пациента со стабильной стенокардией, стентирование в целом является более эффективным методом устранения ангинозных приступов в сравнении с таблетками.
Антиангинальные препараты не обладают адресным воздействием и их эффект кратковременный. Резонный вопрос: зачем "травить" организм пациента (постоянная антиангинальная терапия), если можно выполнить адресное радикальное воздействие?
Однако несмотря на эти резоны, в большинстве случаев лечение стабильной ИБС, начинают все-таки с таблеток.

PS Я лично наблюдал случай пациента 38 лет (д-р Гиляров МЮ не даст соврать), без заболевания сердца, с 12-15 тыс мономорфных VE в сутки, полностью вылечившимся на монотерапии бета-блокаторами. После отмены таблеток через полгода, экстрасистолы рецидивировали, а после возобновления лечения, устранились.

в продолжение темы о ЖЭС
 

"... однако до настоящего времени нет критериев, которые могли бы полностью исключить АКПЖ у пакиентов с мономорфной ЖТ из выходного тракта правого желудочка. Даже после проведения всех этапов диагностики и успешной коррекции аритмии требуется наблюдение в течение 3-5 лет для окончательного исключения диагноза АКПЖ."
С.М. Яшин и соавт. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. - СПб., 2009 г., с 46.

Признаться, меня, молодого доктора, данная фраза озадачила!!!:bn:

Что Вас смутило?
Интересно насколько хорошо в Петрозаводске обстоит с верификацией АКПЖ (АДПЖ)? У нас до сих пор сделать МРТ на предмет АДПЖ глухо... :(

вообще с мрт глухо или именно в режиме жироподавления?

Глухо с МРТ сердца особенно в режиме жироподавления :ab:
Но обещают в скором времени...

Вы же не предлагаете каждому с ЖЭС от II градации выполнять МРТ, сцинтивентрикулографию, Rg-вентрикулографию ПЖ и эндоЭФИ. Даже если выявится АКПЖ - решающего значения на тактику это не окажет. Интересно то, что даже выполнив весь объем исследований невозможно исключить этот диагноз.

А в Птз с МРТ в 0,15Тл и планарной гаммакамерой далеко не уедешь.

Мне кажется, что именно это и имели ввиду процитированные Вами авторы в озадачившей Вас ранее фразе. :)