РЧА-абляция при экстраситолии
 

Добрый день! Мне 28 лет (174 см./59 кг.), и у меня на протяжении 4 лет желудочковая экстрасистолия. Надо сказать, это были сложные 5 лет - очень много работы, постоянные стрессы, бытовая неустроенность и проблемы в личной жизни (в той или иной мере некоторые факторы по-прежнему присутствуют). Еще занимался некоторое время тяжелой атлетикой, может и это сказалось. Все началось с того, что почувствовал, как не могу спать на левом боку – ощущаю неровное сердцебиение. Пошел к врачу, сделали холтера - 5300 желудочковых экстрасистол. По УЗИ был небольшой пролапс митрального клапана, но мне сказали, что это не может быть причиной экстрасистолии, а в остальном сердце здорово. Функция щитовидной железы – норма.

На протяжении 2 последних лет пробовал лечиться у кардиолога, принимал разные препараты - беталок, сотагексал, пропанорм, еще что-то с калием, магний Б6, различные успокоительные. Толку мало - общее число экстрасистол от 7000 до почти 14000, бывали и парные. Порой по полночи не мог уснуть – какой-то панический страх, сердце бьется как безумное. Глаза провалились, выгляжу как наркоман. Присутствует непостоянная боль в центре груди. Один раз, когда занимался в спортзале, стало плохо – очень сильная слабость, окружающие сказали, что даже посерел лицом. Тяжелую атлетику подзабросил, перешел на бег, велосипед.
Параллельно обследовал ЖКТ – выявили гастродуоденит и небольшую нефиксированную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэнтеролог сказал, что в моем случае, исходя из ее размеров и того, что она нефиксированная, влиять на экстрасистолию она не может.
Единственное, что удалось проследить - зависимость между нервами и количеством экстрасистол – например, были проблемы на работе, так их как раз вылезло под 14000. Вообще, когда стресс - физически начинаю ощущать усиленные перебои сразу. Во время физической нагрузки все нормально, сердце бьется часто, но ровно, а на следующий день очень сильно ощущаю усталость и перебои.
В мае побывал в последней инстанции - НИИПК им. Мешалкина. Там врач сразу же сказал, что надо делать РЧА и поставил на очередь по федеральной квоте.
Сейчас операция предстоит уже скоро, надо бы сдавать анализы, но одолевают сомнения, и чем дальше, тем сильнее. :ac: Читал про то, что, мол, бывают случаи, когда после РЧА вообще ставят кардиостимулятор. Ведь функциональных изменений сердца нет, стоит ли делать абляцию в таком случае? Хочется спросить совета.

Последняя ЭКГ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Последняя ХМ ЭКГ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

На мой взгляд, целесообразность РЧА весьма сомнительна. 5000 экстрасистол (кстати не мономорфных) - не ужасно и не несет угрозы для жизни и здоровья.
Лучше бы постараться изменить отношение к ним.

Спасибо. Срок подходит, а решиться никак не могу. Страшновато, да и, как назло, в последнее время получше стало.
Если кто-то может еще дать совет, был бы очень признателен.

Могу дать совет. Ваши экстрасистолы - вещь нестрашная, скорее всего. Но тем не менее, если они мешают Вам жить, операцию сделать стоит, тем более в таком экспертном учреждении, как НИИПК; окончательно решить тут можете только Вы - только учтите, что сейчас экстрасистол стало поменьше, а потом может быть и больше.

советую обсудить это с теми людьми. кто рекомендовал Вам оперативное лечение, Покушалов Евгений Анатольевич - руководитель центра аритмологии в НИИ ПК, можете с ним поговорить

Если стало лучше - повторите холтер.
При количестве менее 5 тыс. РЧА выполнять не будут.
В целом же опыт в НИИПК по устранению такой аритмии колоссальный, а результаты очень хорошие.

а как с ним можно поговорить? туда на прием к врачу запись за несколько месяцев.

наверно, повторю - для себя как минимум.
перебои ощущаю часто, но в последние пару месяцев спать стал более-менее нормально. хотя, в общем-то, уже настроился немного на операцию, анализы сдаю.

С Покушаловым думаю можно поговорить. и теми кто консультировал тоже, у Вас должна быть обратная связь, звоните не стесняйтесь

За 2 дня даже не дозвонился до туда, попробовал пока написать письмо - тоже не отвечают... Записался на холтера, но он, получается, почти перед госпитализацией. Наверно, все придется уже там решать.

Мне еще один момент интересен. Почему на всех моих предыдущих холтерах ночью, во время глубокого сна, никаких экстрасистол и в помине нет? Может ли это говорить о том, что природа этих экстрасистол психоэмоциональная?

Симпатическая активность ночью ниже, т. е. меньше стимулирующих воздействий на сердце.

РЧА продолжительность жизни не увеличит.

Качество жизни может измениться незначительно (хорошо, если не ухудшится)

Бесплатная квота - аргумент конечно весомый. Во всяком случае, подвергаешься риску не за свои кровные.

Днем такого никак не добиться, кроме как постоянным приемом антиаримических препаратов? Извините, если излишне назойлов, я просто пытаюсь понять для себя природу этого явления. :)

Я читал, что РЧА показана при более чем 20 000 экстрасистол в совокупности с какими-либо патологиями, так, что в совокупности это создает угрозу жизни.
Насчет ухудшения качества - это, как я понимаю, возможность получить кардиостимулятор в случае неудачи? Я много думал на эту тему - объективно, мое нынешнее состояние не стоит даже минимального риска и даже забесплатно - это как я сам ощущаю себя на данный момент. Хотя, специалистам, наверно, виднее, тем более с таким опытом.

И еще момент - а может ли экстрасистолия способствовать в дальнейшем появлению и развитию каких-либо патологий со стороны сердечно-сосудистой системы (один кардиолог этим пугал)?

Сама по себе экстрасистолия числом 5000/сут ничему способствовать не будет, ибо не может. Опасности она не представляет и если Вы субъективно ее не ощущаете, процедура РЧА будет опаснее болезни. К числу осложнений РЧА относится, кстати, не только блокада, влекущая необходимость установки стимулятора, но ряд других, в т. ч. потенциально смертельных.

У меня от 5 000 до 13 000, в последний раз в мае было около 7 500. Субъективно ощущаю перебои, ранее был страх, спать не мог - сейчас просто ощущаю перебои (особенно сильно через часов 8 после физ. нагрузок), немного повышена утомляемость (это может быть связано не только с сердцем, я вообще не особо здоровьем отличаюсь), иногда кашель.

Даже 13000 не так много, а утомляемость вряд ли от экстрасистол.

а кашель с экстрасистолами не может быть связан?

Алексей Николаевич Туров, работает в команде Покушалова, можете обратиться к нему. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Моё мнение можно делать РЧА, всё будет нормально, не будет экстрасистол - вопросов не будет
что нибудь не срастётся, можете обратиться ко мне, то же по квотам оперирую

Можно и РЧА сделать, и стенты вставить во все обнаруженные стенозы, и аппендикс удалить, на всякий случай...

Уважаемый khaertin, откуда такие данные? Подавляющее большинство пациентов (и моих, и оперированных в других клиниках) утверждают обратное!

Уважаемый dav1972.

Подавляющее большинство пациентов с подобным нарушением ритма, будут утверждать, что у них заметно улучшилось качество жизни ТАКЖЕ после:

а) перемены образа жизни (в лучшую сторону);

б) устранения возможных рефлекторных воздействий (ЖКТ, легкие, костномышечная система и т.д.);

в) приема широкоизвестных пустышек (рибоксин, панангин и т.д.)

г) успокаивающей беседы с грамотным специалистом (лучше не с хирургом):

д) строгого взгляда Кашпировского, ударов в шаманский бубен и т.д.).

Наилучший эффект даст комбинация методов лечения.

Плохо только, что квоты на такую терапию пока не выделяются.

Уважаемый khaertin.

Дело в том, что мы часто имеем дело как раз с пациентами, перепробовавшими все перечисленные Вами способы. После успешного устранения идиопатической симптомной экстрасистолии таким варварским методом, как радиочастотная аблация, они часто имеют что сказать специалистам из пунктов "г" и "д" после танцев с бубном в различных вариантах, многолетних поисков "рефлекторных влияний" и приема как пустышек, так и серьезных антиаритмиков.
Улучшение же образа жизни, безусловно, хорошее дело, но к исчезновению симптомной экстрасистолии приводит не всегда.

Уважаемый dav1972.

Вы верно обозначили нишу РЧА при данном виде аритмии, можно внести её в пункт "е".

Что касается обсуждаемого случая, считаю, что уважаемый explorer81 еще далек от той категории пациентов, с которой Вы часто имеете дело.

По последнему холтеру вот что получается:
За период наблюдения 23ч 10мин ритм синусовый с чсс днем в ср. 66 уд/м., ночью в ср. 48 уд/м. ЦИ=1.4. Нормальный циркадный профиль. В ночные и утренние часы частые эпизоды выраженной синусовой аритмии. На фоне умеренной синусовой тахикардии замедление АВ проводимости. Максимальная чссс 134 уд/м. в 08.12 мин., мин. - 37 уд/м. в 06 ч. Зарегистрирована частая политопная, полиморфная желудочковая эктрасистолия, всего 3096, с макс 335 в 14ч, 3 желудочковые пары, 199 эпизодов тригеминии. Значимого смещения сегмента ST не выявлено.

Скан пока возможности сделать нет.

Уважаемый khaertin.
Спасибо. Приятное соседство...
Не забудьте попросить это учесть при составлении новой редакции ВНОКовских рекомендаций по аритмологии. :ad:
Что посоветуете пациенту? Начать с рибоксина или с бубна? ;)

to explorer81

По описанию последнего холтера экстрасистолия не подпадает под критерии для РЧА (во всяком случае принятые в ННИИПК): 1) экстрасистолия полиморфная, 2) экстрасистол менее 5 тысяч.
Проконсультируйтесь в ННИИПК.

Здравствуйте.
Судя по единственному представленному ХМ, могу предположить, что все-таки экстрасистолы исходят преимущественно из одного эктопического очага в выходном тракте правого желудочка (по ХМ судить о топике крайне трудно). ИМХО!

Класс показаний для проведения эндоЭФИ у Вас второй, т.е. относительные показания (не пресыщая мед.ньюансами).

вот собственно ссылка на показания.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

а взяты они из Российских "Клинических Рекомендаций по проведению ЭФИ..." за 2009 г. - с. 208-209.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Опять таки, выражаю скромное собственное мнение: считаю процедуру достаточно безопасной. Зона воздействия крайне далека АВ-соединения, поэтому вероятность его повреждения, а следовательно и имплантации кардиостимулятора - стремится к нулю.
С другой стороны - не вижу особой необходимости в выполнении аблации, ну только если она очень мешает Вам жить (тяжело переносите перебои). Хотя и лечение лекарственными препаратами таких аритмий дело крайне неблагодарное и сопряжено с некоторыми рисками.

Так что, решать придется преимущественно Вам.:ad:

Интересно. насколько показания к ЭФИ при зкстрасистолии схожи с показаниями к РЧА?

Скорее всего, также как показания к КАГ с показаниями к ЧТКА.

Странно, не получается отвечать на личные сообщения.

guta1, сейчас экстрасистол действительно мало и они мне не почти мешают. Было больше и мешали - все было примерно так, как я описывал в начале темы. Что касается РЧА - я сам и знать не знал про эту процедуру, направление на нее дали в НИИПК.
Впрочем, в ближайшее время буду там на консультации (кстати - спасибо Вам большое за контакт, mezentsevp) - думаю, эта консультация все рассудит окончательно.

Удачи, огромный привет Алексею Николаевичу Турову и Евгению Анатольевичу Покушалову

Интересно, для чего затевается любое интервенционное обследование (ЭФИ, ангиография)?!? Случайно не для того чтобы определиться с тактикой лечения?!?:cool:

Сделали еще один холтер в НИИПК, проконсультировали.
Основной ритм - синусовый.
ЧСС макс - 154, сред - 65, мин - 38.
Желудочковых экстрасистол - 6857. Из них одиночных - 6857, парных - 0.
Желудочковая тахикардия - 0.
Предсердная экстрасистолия - 0.
Мерцательная аритмия - 0.
Паузы - 0.

Сказали, что абсолютных показаний к РЧА нет, есть относительные. Рекомендовали пройти, т.к. в перспективе возможно развитие более серьезных вещей - как я понял, тахикардии. Но, мол, в конечном счете - решения за тобой.
Не сказать, чтобы все для меня стало ясно, в общем-то. :)

Для angio.

Не знаю, как другие рентгенохирурги, но, к примеру, уважаемый С.А. Абугов определяется с тактикой (стентированием) еще до коронарографии, а не во время неё

Складывается впечатление, что для аритмологов при экстрасистолии показания к ЭФИ и РЧА ничем не отличаются, обследуемый пациент в любом случае обречен на абляцию. Почему бы тогда не заменить слово "исследование" на "вмешательство" (ЭФВ). (Еще одна поправка к ВНОКовским рекомендациям :ad:)

Я бы не советовал пациентам с экстрасистолией слишком "ярко" описывать свои жалобы, особенно в присутствии аритмологов-интервенционалистов, поскольку очень быстро можно "загреметь" на РЧА. Ничего, что показания относительные, абсолютных, судя по показаниям к ЭФИ, нет вовсе (возможно, они есть в ННИИПК?!?).

Если беспокоит - надо делать РЧА, эффективность высокая более 90%, риск осложнений менее 1%. Нет наркоза, т. к. в большинстве случаев - нет болей. И советую не слушать людей. которые к аритмологии отношение имеют косвенное, которые вещают о неких ужасах наших вмешательств, используя выражения "обречен на абляцию, " загреметь" на РЧА и т.п.

Тоже самое мне вчера сказал Алексей Николаевич :-)
Просто образ жизни сейчас у меня объективно не очень нормальный, вполне возможно, что если предпринять шаги к его нормализации, я бы и перестал ощущать перебои.
Если бы чувствовал себя так, как в ноябре 2009 - пожалуй, никаких сомнений бы не было.

Видимо, ответа по существу от "крутых аритмологов" я вряд ли дождусь.:rolleyes:

Все же, как человеку, имеющему косвнное отношение к аритмологии, мне хотелось бы уточнить:

1. Имеются ли абсолютные (1 класса) показания к РЧА при экстрасистолии, особенно у пациентов без структурных поражений сердца? Если они есть, то какой-то "аритмологический парадокс" получается, поскольку для ЭФИ таких показаний нет.

2. Какими тахикардиями пугают в Новосибирске таких пациентов, в случае отказа от РЧА?

Мне сказали риске развития жедулочковой тахикардии.

Для explorer81.

Мнение "неаритмолога"

Риск развития желудочковой тахикардии у Вас не выше, чем у других людей без органической патологии сердца.

На сколько лет/месяцев Вам обещали избавление от экстрасистолии/тахикардии (полное или частичное)?

Про годы речи не шло, обещали до 90% вероятности полного избавления от экстрасистолии.

Показания к РЧА при экстрасистолии у пациентов без структурной патологии сердца относятся к классу 2A.
Согласно им, в частности, пациент имеет право предпочесть проведение аблации лечению антиаритмиками (разумеется, речь идет о симптомной экстрасистолии).

Вообще, тема аблации частой желудочковой экстрасистолии - одна из самых популярных, обсуждаемых, спорных. Одной из крайностей, в частности, является позиция, согласно которой РЧА необходима и при бессимптомной монотопной экстрасистолии. Я с таким утверждением согласиться никак не могу, однако отчасти понимаю этих аритмологов - результаты очень хорошие. В связи с этим Вашу, khaertin, позицию неприятия РЧА для устранения симптомной экстрасистолии расцениваю как другую крайность. ;)

В контексте данной ситуации РЧА рассматривается не как метод профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма, а как средство улучшения качества жизни.

Сугубо личное мнение:

1)Лучше когда показания к вмешательству определяет не интервенционист, а лечащий кардиолог с учетом всех "за" и "против". Интервенционист лишь оценивает технические возможности проведения процедуры.

2) Хороший способ оценить показания к вмешательству, это поставить себя на место конкретного пациента. Практика показывает, что при использовании этого нехитрого способа, класс и уровень доказательности в собственных глазах падает на пункт (не ЕВМ).

Лечащий кардиолог был несколько удивлен назначением, и в целом реакция была "ну, если это Вам настолько жить мешает, и к тому же бесплатно - тогда, наверно, стОит".
Интервенционист же сказал - себе бы я сделал. :)

По поводу "бесплатно" - аргумент не выдерживающий критики.

Сказать можно, что угодно... Самое важное в этом деле неангажированность рентгенохирурга. Это, к сожалению, большая редкость.

Во всем согласен с Вами. :) Я очень зациклился на этом в последнее время, от этого одни волнения и только хуже становится.

Решения я принял, но далось мне это тяжело. Не спал полночи. :) Пока что перенес РЧА на более длительный срок, ближе к концу года.

Посмотрел на себя со стороны и понял, что сейчас мне нужна несколько иная помощь. Я крайне мнителен, очень близко к сердцу принимаю любые проблемы, неудачи, склонен к постоянному самокопанию. Даже просто важный телефонный разговор или мелкая неприятность на работе для меня событие и целая трагедия, по поводу которой я долго буду мучиться, анализировать ситуацию, думать о том, что сделал не так.
Плюс постоянное нервное напряжение - нормального отпуска не было давно, даже на отдыхе постоянно на телефоне или езжу по вызову на работу. Работаю фактически на 2 должностях в течение 5 лет.

А стоит ли делать операцию в том случае, если проблема, возможно, в голове и в отсутствии возможности/способности расслабиться? На мой взгляд, нет.

Посему завтра схожу к участковому кардиологу, и, возможно - к неврологу. Не исключаю, что направят к психиотерапевту, психиатру. Может, проверю получше желудок - т.к. все же есть гастродуоденит и небольшая скользящая грыжа пищевода, а она, как я понял, может провоцировать экстраситолию. С понедельника иду в отпуск на 2 недели. Попробую что-то изменить в образе жизни, хотя сейчас это крайне непросто, в силу ряда жизненных обстоятельств. Но и выхода иного особо нет.

Единственный вопрос сейчас - стоит ли что-то принимать как успокоительное (без этого нервы шалят)? Кардиолог одно время советовал грандаксин, но особого эффекта я не получил. Вечернее, валериана, пустырник меня тоже не успокаивают.

Правильно, РЧА в данном случае далеко не экстренное решение, а кардиолог и психолог как раз более нужны

Если кому-то интересно продолжение темы, абляцию я все-таки сделал на этой неделе.
В итоге по контрольному холтеру через сутки после операции - чуть более 2000 ЖЭС по-прежнему остались. Через какое-то время повторю холтер, но по ощущениям - перебои сохраняются. Трудно судить, насколько это улучшит качество жизни - в последнее время я и так существовал неплохо, доканывала некоторая утомляемость после физических нагрузок. Но, я так понимаю, какие-то проводящие пути все равно остались и с этим жить? :-)

Самой операции больше боялся, как только очутился на операционном столе, остались только интерес и любопытство. Во всем, что касается пребывания в НИИПК, персонала и прочего - мое глубокое почтение, я не думал, что в российских больницах так бывает. А может, просто не был в больницах давно :-)

Еще момент. Мне рекомендовали больничный на 1 месяц, но так получается, что возможность отдохнуть есть только 10 дней (взял отпуск на время операции), остальное не оплатят. Можно ли выйти на работу? В НИИПК сказали, что не рекомендуется, ибо при простуде/инфекции возможны серьезные осложнения...

Хочется уточнить об осложнениях.
Прокалывали, как я понял, артерии и справа, и слева. Справа место прокола чуть припухлое, слева нет. Справа же после наложения давящей повязки образовался огромнейший синяк, который сейчас расширился на всю внутреннюю сторону бедра. Выглядит страшновато. Внутри обоих бедер и в паху при сгибах и поворотах ноги достаточно болезненные ощущения.
Вопрос - это нормально/пройдет, или так быть не должно? С момента операции прошло чуть менее недели.

Скорее всего, все же, пунктировали ("прокалывали") не две артерии, а артерию и вену: вена нужна для доступа к правым отделам сердца, артерия - к левым. Образование гематомы, в т.ч. и таких больших размеров, как у Вас - явление довольно частое после интервенционных вмешательств, но не опасное; места пункций ведь осматривали перед выпиской? Как правило, такие гематомы проходят примерно через 2-ве недели, в эти же сроки проходит и боль при сгибании ноги, может, чуть дольше. Поэтому, предлагаю Вам такой алгоритм действий: если в теч. еще 2-3-х нед. все это не пройдет, тем более, усилятся боли, появится отек, обратитесь в ННИИПК повторно. И, еще, все же остаюсь при своем мнении: отдохните недельки две, не надо спешить с работой - Вам не помешает.

Приветствую всех!
Решил написать о результатах РЧА спустя полгода, как раз недавно был на консультации в ННИИПК.
За прошлый месяц сделал 2 холтера (так получилось), по их результатам:

1. Днем: ЧСС ср. = 73, ЧСС мин. = 50, ЧСС макс. = 132.
Ночью: ЧСС ср. = 51, ЧСС мин. = 45, ЧСС макс. = 67.

Циркадный индекс 143%.
Одиночных ЖЭС всего 1232, из них 1 ночью. Парных ЖЭС 1 (днем).

2. ЧСС ср. = 64, ЧСС мин. = 43, ЧСС макс. = 118.
Зарегистрировано ЖЭС 2935, в том числе: 3 парные, 10 эпизодов бигеминии, 233 эпизода тригеминии. Все ЖЭС регистрировались днем, в период ночного сна отсутствовали. Диагностически значимых изменений сегмента ST-T не зарегистрировано.

Субъективно самочувствие стало лучше, наверно раза в 2-3 (как и количественно). Бывают дни, когда перебои ощущаю сильнее. Во время физ. нагрузок все нормально, а вот после аритмия всегда усиливается.
Кстати, после РЧА написали пропить панангин курсом на полгода, так во время приема его было ощутимо хуже, принимать его я бросил.

На последней консультации не рекомендовали тренажерный зал (чему я в общем-то крайне огорчился) - неужели совсем нельзя? Рекордов ставить не собираюсь, чисто для себя.
И еще написали пропить атероблок 2 курсами в год, появиться тоже через год. Сказали, что за год ЖЭС может пройти совсем, но я почему-то сомневаюсь. :ab:
Вот так в общем.

Думаю, что назначение панангина и атероблока - из той же серии, что и запрет тренажерного зала.