доза варфарина
 

Уважаемые коллеги, хочу уточнить один момент по лечению пациентки. Пожилая больная с установленным давным-давно протезом митрального клапана (ревматический митральный стеноз) и постоянной формой ФП - нормосистолией, принимает варфарин 1,5 таблетки в сутки (доза уменьшена примерно 1 месяц назад, много лет принимала по 2 таблетки, но участковый врач проверил коагулограмму и снизил дозу при INR 2, 15, ссылаясь больше не на этот показатель, а на ПВ).
Жалобы соответствуют сердечной недостаточности (одышка, легкие отеки нижней трети голени, печень плюс 1 см), т.к. кроме варфарина ничего не принимает (сама так решила). Я назначила лечение ХСН, на контрольную ЭХОКГ направила, из результатов обследования есть то, что мне нужно бы уточнить. Итак, ПВ 28, INR 2,28. В ОАМ (ранее вообще не контролировали его) эритроцитов 45-50 в поле зрения (видимо, свежих, поскольку цилиндров нет). Кровотечений нет, моча визуально всегда была прозрачная, повторюсь, анализы мочи не делали. Мои мысли оставить дозу варфарина прежней, несмотря на микрогематурию. Вы бы поступили также, наверное…

Большинство рекомендаций требуют более интенсивную антикоагуляцию при механических протезах в митральной позиции - достижение целевого МНО на уровне 3,0 (диапазон от 2,5 до 3,5).
Можно, конечно, обсуждать какой именно протез, но "давным-давно установленный" - наверняка протез относится к типу "высокого риска". В данной ситуации обсуждается скорее увеличение, но не уменьшение дозы варфарина.

большое спасибо, да, я помню, почти 2,5 (почти то, что нужно). конечно, протез - самое ценное, что у неё есть:ab:, я согласна, будем беречь.
Устанавливали в 80-х годах в Киеве.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]есть противопоказание к приему варфарина! Необходимо отменить варфарин на время и проверить будет ли гематурия. Если будет - искать причину. Иногда онкологию удавалась найти. Получалось, что варфарин провоцировал гематурию. Если не будет, то после обследования назначить вновь. Если вновь гематурия - надо отменять!

Микрогематурия не является основанием для остановки антикоагулянтной терапии. Тромбоз клапана сердца может быть фатальным, микрогематурия сама по себе риска не представляет. Нужно наблюдение за пациентом, информирование его о ситуациях, требующих срочного обращения к врачу и повторный анализ мочи.

представьте себе тромбоз протеза митрального клапана на фоне отмены варфарина или недостаточной его дозы - это неизбежная повторная операция. Вы, наверное, упустили этот факт из вида. Меня тоже смущает гематурия, но из двух зол выбираю меньшее. Обследование почек, в процессе выполнения, когда будут результаты, тогда можно делать выводы об их состоянии.
А интересно, часто ли в вашей практике (я обращаюсь ко всем, кто читает эту тему и лечит подобных пациентов) встречаются больные, вынужденные принимать варфарин постоянно, которым отменить его невозможно, даже дозу нельзя снизить, у которых вы вынуждены смотреть сквозь пальцы на такие анализы мочи?

Доза варфарина требует увеличения. Потому как МНО ниже требуемого. Тогда и увидите гематурию глазом. Почему не увеличили дозу, если уверены в своей правоте? А так получается - ни вашим, ни нашим. И не надо смотреть на анализы сквозь пальцы, ни других на это подбивать.

И сколько времени можно игнорировать гематурию?

Ну так давайте обратимся куда обычно, т.е. в PubMed:

Microscopic hematuria was the most frequent (20%) adverse clinical event, but was unrelated to the INR. Three patients required discontinuation of therapy because of bleeding events (persistent hematuria and epistaxis).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

We evaluated 29 consecutive patients in whom gross or microscopic hematuria developed while they were on heparin or warfarin anticoagulant therapy. Patients who had bleeding as a result of anticoagulant overdosage and/or from an additional organ system(s) other than the urinary tract were excluded from this review. Significant pathological findings consisting of carcinoma, calculi, renal infarction, infection, benign prostatic hyperplasia and/or adult polycystic renal disease were identified in 17 patients. Insignificant or incidental pathological findings classified as posterior urethritis, simple renal cyst or renal scarring were noted in 6 patients. No pathological condition was found in the remaining 6 patients. We conclude that a thorough and appropriate evaluation of the urinary tract should be conducted in patients on anticoagulant therapy who have gross or microscopic hematuria, since a pathological lesion of variable clinical significance often is discovered.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Coumadin-induced renal and retroperitoneal hemorrhages are rare.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

The occurrence of occult bleeding in faeces and urine was a temporary phenomenon in most patients. Only macroscopic bleedings during these treatment modalities were of clinical importance, and screening for occult bleeding was of limit value.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Timely and thorough evaluation of hematuria in patients taking anticoagulants is necessary to identify and treat clinically important pathology.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ну и т.д.
Надо, конечно, обследовать пациентку на предмет сопутствующей патологии мочевыводящей системы, но это не основание для немедленного прекращения антикоагуляции и подвергания пациента риску тромботических осложнений. Особенно, учитывая многолетний анамнез приема антагонистов витамина К.

Конечно, нужно не пересдавать анализ, как я написал выше, а проводить обследование мочевыводящей системы. Объем и характер его примерно одинаков в различных гайдлайнах, рассматривающих микрогематурию.

Ну вот и консенсус! :az:

спасибо всем. Результат МНО узнала раньше, чем увижусь вновь с пациенткой - на днях увидимся, так что коррекция дозы впереди... Да, я писала в первом посте, что больная обычно принимала по 2 таблетки, а 1,5 относительно недавно по инициативе участкового терапевта. Я предполагаю, что от этих тяжких дум над анализами мочи врачей спасало лишь то, что этих анализов просто не было, наблюдалась в двух городах (кочует между домом и детьми) по очереди, по крайней мере, за два года ни одного ОАМ не нашла.
Зачем так, я серьезно спросила о случаях, когда микрогематурия вызвана именно приемом варфарина и отменить нельзя и снизить дозу тоже - назовите по другому, сквозь не сквозь, но выбирать придется...

А давайте спросим, специалистов по PubMed о том, что делать если МАКРОгематурия есть, болезни почек нет, а варфарин показан? Сколько времени и какую гематурию можно игнорировать?

Хорошо, я отвечу, только сначала Вы скажете, в какой ситуации есть МАКРОгематурия, а поражения мочевыделительной системы нет.

Хорошо. Реальный больной из моей личной практики. Мужчина 73 лет. Получает варфарин по поводу постоянной ФП (3 балла). В моче эритроциты - сплошь. Отмена варфарина - эритроцитов нет. Есть аденома простаты. И что? Валим всё на аденому простаты? А что с варфарином делать?

Данная ситуация все же предполагает наличие патологии мочевыводящей системы :).
1. Есть аденома простаты - известный фактор риска микрогематурии, причем независимо от антагонистов витамина К. Надо устранять, особенно если аденома симптомная.

2. "Аденома" может оказаться не доброкачественной гипреплазией, а раком простаты, а ЗНО - известный фактор риска кровотечений при антикоагуляции. Надо устранять.

3. Микрогематурия может иметь иную причину, нежели очевидная аденома простаты - например, лекарственное взаимодействие.

4. Прогностически микрогематурия является благоприятной и чаще всего связана с сопутствующей патологией, а не с антикоагуляцией.

Вы приводите оценку риска тромбоза в 3 балла (CHADS2?), а какова оценка риска кровотечения по Outpatient Bleeding Risk Index или HEMORR2HAGES? Дальнейшие действия будут зависеть от баланса риск/польза - если риск кровотечения будет перевешивать, то предпочтете антитромбоцитарную терапию. После устранения причин гематурии можно повторно рассмотреть антикоагуляцию.

Наиболее релевантные источники:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Эх, если бы всё было просто, как в Вашем алгоритме. Я не против этого алгоритма. Тем более, что пациент уже обследован. Аденома как УЗИ-диагноз, без клинических проявлений. Уверяет, что ночью ни разу не встает помочится. ПСА низкий. Камней нет. Постоянно принимает амлодипин и ренитек. И не микро гематурия у него, если пациент сам видит эту гематурию. Риск тромбоза 3 (действительно по CHADS2) Риск кровотечения -2. Конечно, я хотел бы найти причину и решить её, но видимо это те 10 процентов (Hematuria resolved in more than 90% of the patients after treatment.), что гематурию не решить как написано по Вашей ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вы не указали, какая предиктивная модель использовалась для получения риска кровотечения. Если OBRI - то я однозначно бы отказался от антикоагуляции анатагонистами витамина К так как риск кровотечения перевешивает бенефиции. Если HEMORR2HAGES - то риск кровотечения практически равен риску тромбоза, и решение сложнее, тут без обсуждения с пациентом не обойтись :).

Уважаемые коллеги, я вернусь к своей больной: о ней подробно в первом посте написано (варфарин на фоне искусственного митрального клапана и постоянной фибрилляции предсердий, возраст за 70). Итак, в первых числах декабря она успела перенести нарушение мозгового кровообращения (я завела тему несколько позже ее самого первого визита ко мне - лишь 3 декабря, 7 она не явилась на прием, а перед праздниками пришла с выпиской из неврологического отделения), в выписке МНО было на прежних цифрах - я увеличила ей дозу варфарина на 15% от предыдущей, контрольное МНО 2,5, после рождественских каникул ожидаю повторного анализа крови на МНО и контрольного ОАМ. При УЗИ почек не обнаружено ничего криминального. Сможет ли КТ с болюсным контрастированием ответить на большинство вопросов о генезе гематурии (ищем камни, опухоль почек или МВП (включая мочевой пузырь))? И вообще, насколько реально обследования в амбулаторных условиях для этой больной, возможно, я напрасно так много беру на себя и мне следует направить ее на консультацию к урологу, который и решит: как обследовать и в каких условиях (стационар или поликлиника) - только боюсь, что не станут с ней заморачиваться?...

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Возможно я немного не в тему, но все же вопрос про варфарин. Больной с ИБС, как и положено, принимает дезагреганты (в частности кардиомагнил 75 мг), затем развивается фибрилляция предсердий, которая со временем переходит в постоянную форму. Ему назначается варфарин. А что же делать с дезагрегантом? Все отвечают по-разному, кто говорит оставляем и то, и то, а другие что варфарин оставляем, а кардиомагнил отменяем.

На этот вопрос существует однозначный ответ - показано, что добавление аспирина к варфарину НЕ приводит к снижению тромботических осложнение НО приводит к увеличению риска кровотечений. Поэтому комбинация аспирина и варфарина как тромбопрофилактика при фибрилляции предсердий НЕ рекомендуется.

Другой отдельный вопрос в том, что форма МА не является определяющей для выбора антитромботической терапии, а выбор основывается на оценке риска тромбоза...

Еще один случай из моей практики. Поступил больной с прогрессирующей стенокардией, которая в последствии стабилизировалась с исходом с стенокардию напряжения ФК 3. В добавок у него протезированный митральный клапан (в 1985 г) и постоянная форма мерцательной аритмии. Все эти годы пьет антикоагулянты (варфарин). При поступлении МНО 3,7. Дезагреганты не принимал.Ссылаясь на это: "Согласно Рекомендациям АСС/АНА по ведению больных с протезированными клапанами (2006), всем пациентам с механическими протезами клапанов показано назначение аспирина. Аспирин может применяться в качестве монотерапии у пациентов с биопротезами и без наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. Остальным рекомендовано применение комбинации аспирина и варфарина", я уменьшила дозу варфарина с 6,25 мг до 5 мг и добавила кардиомагнил 75 мг. Через пару дней МНО 3,08. Правильна ли моя тактика? Нужно ли добавление кардиомагнила?

Здесь ситуация несколько сложнее.
Да, у пациентов с протезированными клапанами рекомендуется добавление аспирина к варфарину при высоком тромбогенном риске, к которому относится наличие мерцательной аритмии. Но одновременно требуется оценить риск кровотечений, поскольку комбинация повышает таковой - при высоком риске добавлять аспирин опасно.
Интенсивность антикоагуляции определяется типом клапана (есть низко- и высокотромбогенные) и индивидуальным риском тромбоза. В большинстве случаев целевое МНО при митральных протезах 3,0 (2,5 - 3,5).
Если пациент младше 80 лет, не имел язвенного кровотечения, инсульта и ТЭЛА, то тактика, наверное, правильная :).