Соберем свою коллекцию злобных резистентных микробов?
 

Коллеги, интересно, с какими резистентными патогенами мы обычно встречаемся?
См. голосовалку :)
У каких пациентов это выявлялось?
Смогли ли вылечить? и чем?

У нас интересный проект по изучению металлобеталактамазной синегной палочки. Страшная вещь!

1.VRE пока в России нет, и слава богу.
2.Лечится всё, но с разным успехом.
3. Больные умерают не от микроба, а от полиорганной недостаточности и всякого рода осложнений (геморрагические, тромбоэмболические) даже на фоне адекватнейшей АБТ.
4. Видел эффект от 8г Цефтазидима в режиме постоянной инфузии в комбинации с 1200 мг Ципрофлоксацина при панрезистентной синегнойке. Со стафилококками вроде пока всё ясно. Буркголдерию сепацию лечил большими дозами триметоприма/сульфометоксазола, больной таки умер от медиастинита и полиорганной недостаточности, но в повторных высевах этого "урода" уже не было.

Я бы скорее сказала - не зарегистрировано. :) Учитывая слабость или отсутствие лабораторной базы в целом по стране.

Согласна - не зарегистрировано. У нас в клинике было 3 или 4 случая SA, клинически чувствительного только к линезолиду.

Так тут может скорее рассматривать аспекты фармакокинетики. Если лечить ванкомицином пневмонию, то эффект скорее всего будет отрицательный, т.к. он не создает нужной концентрации в легких. Это даже нашло своё отражение в "таррагонской стратегии" лечения ВАП.

Эксперты Смоленского НИИ другого мнения. Из-за слабости лабораторной базы им присылали ложноположительные штаммы VRE, а они его идентифицировали как VSE.

Масса больных на Руси просто не обследуется бактериологически, масса больных обследуется в баклабораториях при СЭС такого уровня, которые эти микроорганизмы просто технически не могут высеять. Эксперты могут считать что хотят, но я, зная их, знаю, что они это знают :) и дело только в терминологии - не нет а не зарегистрировано. Нет - это когда ВСЕХ подлежащих обследовали и не выявили.

В случаях, помянутых Анной Евгеньевной, была не только ВАП, но и эндокардит. К сожалению мы не располагаем бактериологической службой, способной идентифицировать эти микроорганизмы.

Это софистика. Вот если есть проблема с панрезистентной синегнойкой, то она есть. А если нет в России пока проблемы с VRE, так её, слава богу, и нет. Да и откуда ей взяться? Ванкомицин у нас рекой не льется, как лились карбапенемы. Что-то я не слышал, чтобы ванкомицин где-нибудь в затрапезных ЛПУ широко применяли. В крупных же ЛПУ есть референсные баклаборатории, которые по определению должны давть точные результаты. А ещё есть МАКМАХ и альянс, организации, которые постоянно ведут мониторинг практически по все стране.

Вы не поверите, но и вполне незатрапезных клиниках нет баклабораторий и отделяемое на исследование никуда не возится или возится очень редко.
А также бывало, что поступал ванкомицин и его использовали вместо обычных АБ ибо их не было (такие вот перекосы снабжения)
Насчет МАКМАХ и альянс нам известно, он ведет мониторинг не по всей стране, а сотрудничает с теми лабораториями в регионах, которые оснащены достаточно, чтобы вести такие исследования, а таких мало ;)

ЭНДОКАРДИТ! А лечение было сугубо консервативным? И интересно, какова же была продолжительность этой антибактериальной терапии? Разницы в эффективности ванкомицина и линезолида при ангиогенном сепсисе и эндокардите сильной быть не должно... есть разница в побочных эффектах и весомая, согласен. Есть разница в случае, если эндокардит осложнен пневмонией. Если речь идёт о VRSA, на что намекается, а они выявлены только в Японии и кажется немного в Америке, то эти штаммы нужно срочно выслать в Смоленск. Интересно, а что это за стационар, где лечат бакэндокардиты и нет баклаборатории?

Ну, теперь исходя из Вашего пессимизма и следуя дальше путем "перекоса снабжения" осталось только Зивоксом основательно запастись! Ура фирме Пфайзер! Не нужно путать доказательную медицину с чистой бытовухой и научный подход с практическим негилизмом, плиз.

Наезд не поняла, но Вы романтик :) расскажите мне еще про доказательную медицину и как микробиологические лаборатории во всей России бороздят просторы вселенной

Да нет, это Вы мне, пожалуйста, как модератор, подведите конву под все ваши посты. Расскажите мне, пребывающему в сладком неведении, как строить схемы АБТ, исходя из "горькой правды".

Согласитесь, что речь идет вот о чем:
Неправильное применение антибиотиков надо искоренять, но оно имело место: в ряде случаев необоснованно широко применялся ванкомицин (констатирован такой факт).
А такое способствует появлению резистентных штаммов.
Поэтому в России им не то чтобы совсем неоткуда взяться...

Если в больнице по причине плохого администрирования в данные дни нет антибиотиков, кроме внезапно спущенного в большом количестве откуда то со складов ванкомицина с истекающим сроком, то хоть обстройся со схемами.
В больнице хорошо администрируемой с адекватной баклабораторией разработка клинических путей, включающих схемы АБТ, проводится по известным методикам с учетом местной чувствительности и тп.
В больнице без своей баклаборатории, но с наличием централизованной или в другом учреждении, отрабатывается схема забора и доставки, обсуждается перечень дисков и тп.
В больницах где не баклаборатории, и рядом нет - задача администрации решить куда возить и что делать со схемами лечения (эмпирически или как). Больше советовать им нечего, выше головы не прыгнешь. Это Вы и сами знаете.

Хорошо, пусть так, хотя это, слава богу, не так, то что же дальше? Удорожать стоимость лечения в 10 раз, только из-за того, что кому-то что-то показалось, и кто-то во что-то не верит? Даже в США Зивокс - это далеко не рутина, а у них проблем с ванкомицин-резистентностью куда больше! Я сомневаюсь, что где-то реально ванкомицин лился рекой, тот кто с ним работал, тот меня поймёт.

Вы хотите решить здесь на форуме проблемы всех стационаров в России? Отчего такое волнение? Вы, по видимому, много делаете в своем учреждении, это немало. Так давайте не перескакивать на то, что нам не под силу и только расстраивает. Или выставляйтесь на министра здравоохранения.

Теперь я понимаю, почему у Вас аватар - лисица. Вы меня окончательно запутали, такое нагромождение слов, терминов, вариантов... просто согласитесь, что свой "жизненный опыт" не стоит экстрапалировать на всю страну и перечеркивать данные, которые сотни людей уже несколько лет собирают и систематизируют.

Да-да это к вам и относится :)
неужели употребляемые мною термины незнакомы?
Мой жизненный опыт в госпитальной эпидемиологии довольно обширен как положительный так и отрицательный, включая 2х нед стажировку на базе госпиталей в США и премии правительства РФ в области качества. Но да это совсем другая история. уже.

Ванкомицин, естественно, не совсем "льется рекой" (было бы странно). Но при тех самых перекосах снабжения, упомянутых Натальей П. он оказывается всего-навсего на третьем месте в более-менее стандартной схеме "усиления" АБ-терапии.
Приведу пример.
Из парентеральных антибиотиков в стационаре имеются амоксиклав, гентамицин и клафоран. В резерве - авелокс и эдицин, причем за авелокс еще надо побороться, а эдицин дают из аптеки практически без вопросов.
Так что ступень 1 для внутригоспитальной инфекции - амоксиклав с гентамицином, ступень 2 - клафоран (возможно, все еще в сочетании с гентамицином), ступень 3 - эдицин. Вот и все.

Не пойму, зачем коллега кинулся спорить. Если у него в больнице все хорошо налажено, сильня служба госпитальных эпидемиологов, клин фармакологов и микробиологов в содружестве с хирургами и реаниматологами - так это же одно удовольствие. Имею такой же опыт, выстраивали такое лет 10, потом заработало как надо.

В кардиологии может быть. В многопрофильном же стационаре, боюсь для госпитальной инфекции эти схемы не годятся. Гентамицин вообще сейчас используют только при ангиогенном сепсисе, он не создает МПК в периферических тканях и миф об синергизме его с другими а/б уже развенчан. Я бы для госпитальной инфекции предложил бы: 1ступень Цефтазидим +/- Ципрофлоксацин, 2-я ступень Меронем +/- Ванкомицин.
Клафоран (цефотаксим) на НГОБ и МРСА не действует, ну какая тут 2 ступень?

Я с Вами в принципе согласна, но сначала-то речь не идет о MRSA. Сначала - просто эмпирическая АБ-терапия. И, естественно, различаются терапевтические больные с гнойными хирургическими, эта разница глубоко объективна.

А что касается лаборатории - она формально есть. Только качество результатов неудовлетворительное (при сравнении с другой лабораторией). Кроме того, они, понимаете ли, в пятницу анализы в работу не берут, и в будние дни - после 13-00 - тоже. Вот и вертись, как хочешь.

После Вашего предыдущего поста, глубокоуважаемая Наталья П., я просто испытываю благоговейный трепет. Посметь спорить с лауреатом премии правительства РФ! Прошу великодушно простить меня. Дело в том, что я просто не распознал глубину Ваших мыслей, когда Вы говорили о том, что в матушке-Руси всё возможно. Конечно, так и есть. Спорить с Вами больше не смею. А в больнице нашей всё это, то ,что вы перечислили наладил я сам за 2 года, хирург кстати. Придал архаичной комиссии по ВБИ, этакому карательно-репрессивному органу очертания современного антиинфекционного комитета. И больницу всю нашу на 800 коек научил рационально и правильно расходовать антибиотики. Только вот премию мне за это никто не дал...

Требуйте! :) Есть за что.

Коллега, о чем Вы пытались спорить со мной? Вы ломитесь в открытую дверь :) Ну да ладно. А награду действительно нужно требовать. Как говорила наша главная сестра - буду требовать, чтобы моим именем назвали подвал, я там навела порядок :) это шутка, не обижайтесь. У Вас, к счастью хороший качественный опыт, есть чем поделиться.
Да да, именно так и поступайте, мне такое поведение нравится :)

[quote=Наталья П.;970265]. Как говорила наша главная сестра - буду требовать, чтобы моим именем назвали подвал, я там навела порядок :) это шутка, не обижайтесь. У Вас, к счастью хороший качественный опыт, есть чем поделиться.

Очень проникновенно и, в принципе, смешно! Я на Москвичей уже давно не обижаюсь, глупо! Пытаюсь продуцировать свой "хороший качественный опыт" и делиться им, если это кому-то интересно. Есть жизнь и за пределами МКАДа, ещё пока, слава богу.

Не, это было за МКАДом, там тоже есть жизнь, в августе была, по крайней мере.

Создавал похожую тему в разделе "интенсивная терапия": http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=41058
Правда без голосования и какой-либо статистики. Сталкиваюсь со всеми вышеперечисленными микроорганизмами (включая стенотрофомонас) достаточно часто. В основном - справляемся.

Линезолид не показан при инфекционном эндокардите. Тут даже медпреды фирмы Пфизер бессильны.

Бактериальных эндокардитов в России много больше, чем стационаров, оснащенных баклабораторией, а отсутствие баклаборатории - не повод отказать больному в лечении. Эффективность такого лечения - совсем другой вопрос.

Не не показан, а пока ещё не собрано должной доказательной базы. Мало кто решиться проводить 10 недельный курс терапии Зивоксом ( на вскидку 1млн.200тыс. рублей), если есть более дешевый вариант - ванкомицин. А куда девать бакэндокардиты, вызванные VRE, пусть пока и не в нашей стране? А как эффективно лечить пневмонию при бакэндокардите, вызванную HA-MRSA? В конце концов есть же и VRSA пусть опять же не у нас. Да и милые коллеги - московские кардиологи чуть выше писали об их успешном опыте лечения линезолидом бакэндокардитов.
Отсутствие баклаборатории никак не мешает перевести больного в вышестоящее по рангу учреждение, где она есть, а не квасить его до морковкиного заговенья. В идеале это учреждение должно быть оснащено и кардиохирургией, т.к. эта проблема уже давно перешла в разряд хирургических, но с этим сложнее.

Линезолид действительно не показан для лечения ендокардитов. Не собрана доказательная база- ето и есть- не показан. То, что в нескольких десятках описанных случаев он использовался как препарат "третьей линии" после должной документации предыдуших врачебных попыток и размышлений не повод распространять етот опыт на учреждения без должной системы "академичной" службы внутригоспитальной инфекции (т.е. имхо, на любую клинику постсоветского пространства)

Думаете, дело в цене? Вот Новартис же вывел свой даптомицин - и сразу для лечения эндокардитов. И, говорят, эффективен. А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны. И не надо в кучу мешать пневмонии и эндокардиты (хотя они и часто сочетаются в клинике). Для эндокардита - ванкомицин или даптомицин, для пневмонии - линезолид (имея в виду MRSA, конечно)

Линезолидом все же ИЭ лечат и случаев таких описано немало. Конечно, он не является препаратом первой линии и даже не второй.
Если Вы подскажете такое учреждение, переведем с удовольствием. Пока все больше к нам переводят. Описанную пациентку перевели из МОНИКИ (кстати, с помощью РМС). Ей заменили митральный и аортальный клапан, удалили околоклапанный абсцесс и имплантировали ЭКС.
Еще одного пациента вели консервативно (ему 88 лет и хирурги не хотели его брать). Ушел домой своими ногами.
Что касается недостаточной доказательной базы, то есть еще и уровень доказательности С.

[quote=Tihoma;972904] А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны.

А что, есть что-то "проникающее в клапаны и не проникающее"? Я думал дело в биопленках и/или вегетациях... и вообще, я думал, что для инфекций кровотока важнее плазменная концентрация, а не способность создавать МПК в конкретном места... Даптомицином не работал.
Г-ну Гилярову есть в чем гордиться, я уверен.
И вообще, я и не собирался пропагандировать линезолид. Напротив, я полагал, что разницы осбой быть не должно. Если кто-то располагает данными о проникновении и непроникновении препаратов в клапаны, спасибо большое. Буду знать.

Чего только и чем только у нас не лечат...
Господа, читайте хотя бы инструкции по применению препаратов! Зивокс показан для инфекций кожи и мягких тканей и пневмоний. И даже компания Pfizer, которую в Штатах оштрафовали на энное количество миллиардов долларов именно за неэтичное продвижение Зивокса, не смогла внести ИЭ в перечень показаний - потому что не работает он на клапанах! Чей-то личный опыт - еще не доказательство.

ИЭ - это не инфекция кровотока вообще, а поражение именно ткани клапанов, соответственно, важна именно МПК в конкретном месте. Беда в том, что в ткань клапанов вообще мало что проникает в достаточном количестве - потому и лечить ИЭ надо так долго, 4-6 и более недель.
Кубицином тоже еще не работали, ждем с нетерпением, правда, шибко опасаемся цены...

А я думал, потому, что линезолид действует как бактериостатический антибиотик.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

С удовольствием посмотрел бы материалы по оценке проникновения антибиотиков в клапаны.

Мой опыт лечения эндокардитов не слишком велик, поэтому во внимание его принимать не стоит (3-4 в год). Однако, данные литературы говорят о том, что линезолид при лечении эндокардита применяют не только у нас.
Оставив в стороне маркетинговые стратегии Пфайзера, обратимся к свойствам линезолида. М. б. где-то кроме инструкции к препарату можно прочитать о том, что его способность проникать в клапаны недостаточно высока по сравнению с другими а/б. Кстати, проникать ему надо не сколько в сами клапаны, сколько в вегетации, как мне казалось. Поэтому, если в Вашей клинике лечение эндокардитов поставлено на поток, я с благодарностью выслушаю Ваши наставления на этот счет.

У нас ИЭ не намного больше, 10-12 в год, в т.ч. протезированных клапанов. Эмпирически, до посевов, начинаем с цефтриаксона с гентамицином. При необходимости переходим на ванкомицин с гентамицином, т.е. схемы вполне стандартные. Несколько раз кардиохирурги в отсутствие клинфармакологов пытались назначать Зивокс (типа - круче). Не пошли больные, пришлось потом переходить на ванко. Сейчас есть квоты по кардиохирургии, поэтому можем себе позволить и дорогостоящие препараты, но, как оказалось - не требуется. Очень хочется попробовать Кубицин - сейчас есть пациент с эндокардитом протезированных клапанов, в крови высевался MRSA, линезолидом его лечить пытались - без эффекта, а ванкомицин (Эдицин) он переносит очень плохо. Кардиохирурги почему-то от него отказываются...

По поводу тканевой пенетрации - каюсь, точную ссылку дать не смогу, эта информация получена от С.В.Яковлева на одном из семинаров по антибиотикам. Попробую ему написать, может, поделится ссылкой.
Есть вот такая цитата: "...бывает затруднено поступление антибиотика в очаг инфекции. В качестве примера можем указать инкапсулированные очаги деструкции и инфицированный тромб. Так, при бактериальном эндокардите бывают одновременно и инфицированные тромбы на клапанах, и очаги деструкции под эндокардом, где концентрации любого антибиотика невысоки." М.Б.Богданов, Т.В.Черненькая. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии. М. 2004г.

Мой опыт лечения эндокардитов также не слишком велик, однако такое сочетание мне кажется странным. У Вас встречается много эндокардитов вызванных синегнойкой или НАСЕК группой?

ИМХО, ето адаптация известного протокола для амбулаторного лечения. Для большинства взрослых/ "не-внутригоспитальных" /иммунокомпетентных пациентов будет вполне. Но все-таки обычно для eмперической терапии рекомендуется амоксиклав или ампициллин/ сульбактам вместо цефтриаксона, а к ванко/ гент добавить ципро (по европ. гайдам во всяком случае)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В последних рекомендациях ESC, помянутых Антоном, эта схема предлагается для 2-х недельной терапии ИЭ нативных клапанов, вызванного оральными стрептококками или D стрептококками.

А вот как насчет лаборатории "XXI век", которая имеет интимные связи с многими ЛПУ? Может быть, отправлять образцы туда?

Это вариант рекомендаций эмпирической терапии Sanford guide (2006) для нативных клапанов (в т.ч. для в/в наркоманов), то же самое повторяется в смоленских рекомендациях с того же 2006 года и далее. Амбулаторно лечить эндокардиты как-то не получается... Синегнойки не было, в основном различные стафилокки.
На протезированные клапаны - сразу ванкомицин+гентамицин, иногда пробуем с левофлоксацином.

Коллеги, меня смущает только использование данной комбинации в качестве эмпирической терапии.
В Sanford Guide 2009 комбинация цефтриаксона и гентамицина рекомендуется в качестве альтернативного режима (2 недельный курс) при эндокардите вызванном (culture positive) стрептококками; цефтриаксон в качестве первого ряда - HACEK, комбинация цефтриаксон + гентамицин Bartonella spp. (плюс доксициллин) и синегнойка.

И кстати, таких пациентов мало -- у нас, львиную долю составляют наркоманы с эндокардитом ТК, согласно Sanford Guide 2009 у них надо начинать эмпирическую терапию с ванкомицина или в качестве альтернативы даптомицина.

У нас наркоманов мало, наш контингент более приличный. Первой линией Sanford рекомендует пенициллин G с оксациллином и гентамицином - не думаю, что цефтриаксон с гента - хуже. Это рекомендации именно для эмпирической терапии.

Ну, не думаю, что у кого-то хватит духа начать у наркомана эмпирическую монотерапию ванкомицином из-за узости его спектра и обычной у наркоманов полиморбидности/тяжести состояния/септической пневмонии.