Про дисбактериоз.
 

Добрый день, прочитал ваше сообщение про дисбактериоз и честно признаться очень удивился главному тезису - "Дисбактериоза не существует". Доводы ваши показались весьма расплывчатыми и неубедительными. Что вы имели ввиду. То что дисбактериоза не существует как диагноза в МКБ-10? Да, действительно это так. Но это же еще не значит, что не существует самого явления. Прокомментируйте пожалуйста. А то ваши сообщения вводят в заблуждения некоторых личностей из нашего славного городка, что в итоге вызывает массу негатива и ненужных диспутов. Спасибо.

Уважаемый коллега, до подхода главных сил посмотрите пожалуйста эту тему: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=50513

Уточните, пожалуйста, какие доводы Вам представляются неубедительными.
Что Вам хотелось бы обсудить, проблему лечения антибиотико-ассоциированной диареи? проблему бактериологического исследования пассажной флоры толстой кишки?

Самый главный тезис не нравится. Не кажется ли вам, что это слишком сильно - заявлять на всю страну "Дисбактериоза не существует". Согласен абсолютно с тем, что пробиотики всем подряд (детям, взрослым) назначать не следует. Согласен с тем, что как диагноз дизбактериоз не правомерен. Но как состояние - а почему бы и нет. Что разве при назначении антибиотиков не происходит уничтожения микроорганизмов нормальной микрофлоры кишечника? Согласен с тем, что нормализация микрофлоры добивается не только путем назначения различных пробиотиков, но и в большинстве случаев сбалансированным и правильным питанием.

Нет, не кажется. Потому что смысла в диагнозе "дисбактериоз" не видать. Нозологические дифиниции, которые в цивилизованном мире применяются, Антон Владимирович уже упомянул. Но для их выставления "бактериологического исследования пассажной флоры толстой кишки", как Антон Владимирович аккуратно выразился (я бы написала просто "разглядывание какашек", но не суть) вовсе и не требуется. С другой стороны, если я Вас попрошу описать клиническую картину этого самого дисбактериоза - вряд ли Вы сможете описать уникальный симптомокомплекс, который нельзя было бы назвать иначе с точки зрения современного уровня развития медицины. Вот и получается, что слово "дисбактериоз", написанное после любимого сочетания букв (Ds.) является ничем иным, как бессмысленным умножением сущностей. Которое к тому же создает у доктора иллюзию, что искать причину нарушений здоровья и не надо больше. Хотя вовсе может оказаться, что никаких нарушений там и нету (а может и наоборот - есть, но все равно ее тоже уже не ищут). Кроме "неправильного количества бактерий в какашках". Кстати, никогда не могла понять, а почему кто-то решает, что некое количество этих самых бактерий в этих самых какашках является правильным...

Я вас очень прекрасно понимаю и абсолютно согласен в неправомочности данного ДИАГНОЗА. его и нет поэтому в МКБ. Но утверждать, что состояния не существует....сильно. ДАже очень. Кстати в МКБ существует диагноз СРК, что в принципе соответствует Дисбактериозу. ТАк уж повелось на Руси, что у нас очень часто используется термин "дисбактериоз". НАсчет бак. исследования - не спорю (с этим вообще сложно поспорить), что "какашки" могут врачу "рассказать" о кишечной микрофлоре всю правду. То что никому не известно, что является нормой для кишечной микрофлоры - тоже факт. Но стоит ли спорить на тему того, что существует нарушение соотношений микроорганизмов в кишечнике после приема тех же самых антибиотиков, то бишь "дисбактериоз"?

СРК никак дисбактериозу не соответствует. И в отношении пациентов с СРК не выставить им этот диагноз и не назначить адекватного (психотропного чаще всего) лечения - граничит с преступлением. Не знаю, почему надо следовать тому что "повелось на РУси" (это в каком веке было "на Руси"?), если это очевидный тупик. Честно - не знаю. Найдете, как обосновать необходимость следования традиции в отличие от следования науке и здравому смыслу - милости прошу.
А так же милости прошу объяснить, ПОЧЕМУ для состояния антибиотико-ассоциированной диареи надо придумывать самобытное название. И почему для того, чтобы решить, есть ли смысл в назначении пробиотиков, надо обязательно разглядывать какашки.

Мое мнение - надо корректно выражаться в подобных утверждениях. Ирония - это конечно прекрасно, но не всегда уместно. Я согласен был бы с фразой - "господа врачи, ДИАГНОЗА дисбактериоз нет и быть не может", но утвержать что нет такого термина, явления, состояния - слишком уж сильно.

И тем не менее мы это утверждаем. Пост, который появился под ником ВВС - плод коллективного творчества (хотя стилистика целиком и полностью принадлежит таланту ВВС). Жду аргументов на пару своих вопросов.

То есть вы утверждаете, что диарея - это только результат побочного действия антибиотиков. тогда прошу вас объяснить в чем суть этого побочного действия - не в том ли, что антибиотики убивают одни микроорганизмы и их место занимают другие, не совсем "нормальные".

Уважаемый коллега Dr_StaSiL

Давайте посмотрим что получается исходя из Вашего же поста
т.е. исследование проводить не нужно, потому что
таким образом:
1. симптомокомплекса нет
2. лабораторных или иных объективных исследований подтверждающих данное состояние (в Вашей терминологии) нет
но при этом Вы предлагаете считать термин «дисбактериоз» легитимным. Где логика?

строго говоря это не совсем так (с), я бы сказал совсем не так

Извините, читать лекцию на эту тему у меня несколько недостаточно времени. Давайте поступим так.
Вы остаетесь на нашем форуме. Читаете то, что пишут в консультациях коллеги (из разных стран, прошу заметить), знакомитесь с разделом "медицинские ссылки", думаю, со временем сделаете для себя некоторую подборку необходимой литературы. Хотя скорее всего вследствие этого вопросов у Вас появится еще больше. Зато и ответов тоже будет значительно больше.
PS. Определенные типы антибиотиков вызывают понос в силу своего действия на стенку кишечника. Что по этому поводу думает и делает кишечная флора - мировое медицинское сообщество интересуется мало.

Мое мнение и не только мое - бак посев делается для выявления патогенных микроорганизмов. На бактериоз его делать - бессмысленно. На вопрос "стоит ли всем подряд назначать пробиотики" - нет не стоит. В том,ч то врачи увлекаются часто в этом вопросе - бесспорно.

Вопрос у меня лишь в том кто сказал что дисбактериоза кишечника нет?

позвольте ответить вопросом на вопрос: а чем подтверждено наличие дисбактериоза кроме мнения некоторых ученных? прочитайте пожалуйста пост №10 и ответьте что такое дисбактериоз

Строго говоря, это не так. Впрочем, если Вам удастся показать это соответствие, я с удовольствие почитаю Ваши мысли. Коллега, Вам не представляется фраза: "Нет диагноза дисбактериоз, а есть такое состояние", является лишь игрой слов, не несущих какой-либо значимой клинической информации? Зачем нам информация о состоянии, которое нельзя диагностировать и вследствие этого нельзя лечить, а если можно лечить, то как же еще назвать такое состояние как не диагнозом? Термин диагноз вообще говоря, мне представляется как распознанное состояние.

Года полтора назад на форуме Сольвей проф. Пасечников В.Д. из Ставрополя опубликовал свое видение этой проблемы. Позволю процитировать его [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] as is, практически без купюр. И хотя я, наверное, не подписался бы под каждым его словом, его позиция представляется мне вполне взвешанной, аргументированной и возможно, ответит на Ваш вопрос:

Ну как кто, ВВС. Большой оригинал.

Если дословно дисбактериоз - нарушение состава микрофлоры. Давайте тогда рассуждать следующим образом - вы будете отрицать факт, что есть определенный состав микрофлоры, который характерен для данной локализации (в данном случаее кишечник)? Или будем доходить до абсурда и доказывать, что его нет. Я лишь в данном случае могу согласиться с тем, что его состав может несколько изменяться в зависимости от возраста, режима питания и прочих факторов. А также может нарушаться при приеме антибиотиков.

А кстати, чтоб два раза не ходить, еще и ВСД нету!

Чтобы не возникало негатива и ненужных диспутов, думаю, пора прекратить создавать видимость лечения состояния, которое нельзя диагностировать, методами, не имеющими доказанной эффективности. После лечения антибиотиками кишечная флора имеет тенденцию к довольно быстрому самовосстановлению.

Приписывать имеющиеся у пациента симптомы мифическому дисбактериозу/дисбиозу и годами изображать видимость лечения, вместо того чтобы разобраться в причинах расстройств и эффективно коррегировать имеющиеся нарушения у пациента наилучшими из имеющихся в настоящее время в арсенале врача способами, мне представляется, с одной стороны, неэтичным по отношению к пациенту, а с другой стороны, профессионально безграмотным.

Кстати весьма убедительно. Спасибо за статью

убедили. Правда в том,что "флора имеет тенденцию к довольно быстрому самовосстановлению".

Вы таки не ответили на вопрос: чем/кем подтверждается дисбактериоз?

дискуссия выглядит странной: Вы согласны с тем, что исследований нет, что флора крайне вариабельна, что симптомокомплекса тоже нет, а дизбактериоз есть. мне это представляется более чем странным.

Отвечает Тимур Шаов:
Полный текст выступления здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

То есть вы считаете, что обнаружение патогенных микроорганизмов не является дисбактериозом?

*ябедничает
Валерий Валерьевич!!!! Тут некоторые считают, что Вы продукт коллективного творчества!!!!!

нет, наличие патогенной микрофлоры + клиника имеет четкое отражение в МКБ в виде диагноза.
не назовете же Вы холеру дисбактериозом, верно?

верно

Я прошу прощения, ко мне еще вопросы есть? По-моему пока я не присоединился коллеги все сказали....

Славный городок не разанонимите? Любопытно...

Существуют относительные нормы содержания тех или иных микроорганизмов в том или ином отделе кишечника - эубиоз. Когда эти нормы в несколько раз превышены - это и есть дисбактериоз. Это не мое мнение. Можете конечно спорить с тем, что написано в литературе, то что является достаточно признанными фактами. Дисбактериоз - это не диагноз, не отдельная назологическая форма. Но он может и сопутствует многим кишечным заболеваниям и является результатом приема антибактериальных препаратов.

Коллега, нАзологические формы и мнение некоей "литературы" не является современным уровнем медицины. Давайте Вы почитаете для начала вот тут http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29458

Нет никаких секретов в этом плане. Вопрос вам задаю из Челябинска. А спор у нас возник на фоне вашего сообщения. Один человек на нашем форуме привел ваше сообщения в качестве иллюстрации своих слов, доказательства так сказать.

Челябинск - замечательный город! Буду там ближе к лету...
Еще раз.
Позиция 1 Понимать д-з, как отклонение лабораторных показателй от эталонных величин невозможно, ибо никто и никогда серьезно нормальные показатели этих величин не определял. Стоит предположить, что состав микрофлоры кишечника зависит от характера питания, условий проживания, уровня гигины, принимемых 9по другим поводам лекарств etc. То есть нормы у каждого свои. Согласны?

Ок, раз уж тыкаете меня носом в Доказательность - давайте будем доказательны. Делаем простую процедуру - набираем во всеми любимом Пабмеде disbacteriosis и смотрим первую же выскачившую ссылку.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Microflora of gastrointestinal tract in patients with chronic cholecystitis]
[Article in Russian]

[No authors listed]

AIM: Assessment of quantitative and qualitative characteristics of gastrointestinal microflora in patients with chronic cholecystitis. MATERIALS AND METHODS: Bacteriological analysis of biopsy samples of esophageal and gastric mucosae as well as stool samples was performed in 10 healthy volunteers and 28 patients with chronic cholecystitis. RESULTS: Opportunistic microorganisms are acquiring greater significance in formation of gastrointestinal microbiocenosis. Significant increase of both isolation rate and density of gastrointestinal tract colonization by staphylococci, enterobacteriae and anaerobic microorganisms was revealed. CONCLUSION: Obtained results showed abnormalities of microbiocenosis of esophageal and gastric mucosae and presence of intestinal disbacteriosis of different degrees of intensity.

Ну так уже идите до конца - оцените качество этого Article in Russian.

Не совсем согласен. Есть вариации (но в пределах разумного) в зависимости от всего вышеназванного. Но когда идет зашкаливания тах же всеми известных Эшерихий или Кандид - тут уж извольте.

Даже не будем говорить о дизайне исследования, посмотрим его цель - откуда взят материал и каким методом.

Этак мы и хеликобактер дисбактериозом назовем. (А инфекционный менингит - дисбактериозом мозга).
Upd. Кто где и как установил "пределы разумного содержания кишечника" (с) ?
Какая разница сколько сегодня эшерихий в кале, если пациент здоров?
Какая связь между обсеменением кала и населением кишечника?

К сожалению я по специальности не бактериолог и даже не лаборант бак. лаборатории, чтобы сказать вам нормы содержания различных микроорганизмов в различных отделах кишечника. Но из далекого курса микробиологии и инфекционных болезней помню, что они существуют. Изменение (не вариации нормы) - и есть дисбактериоз.

Хотелось бы узнать, каким образом добывалось содержимое тонкого кишечника для установления нормы?
И не забывайте, что кишечная флора зависит от особенностей питания, т.е. "этнична"

К сожалению, а может к счастью? для того, что бы быть уверенным в "изменении нормы" надо быть уверенным в валидности этой нормы.
Сошлюсь, чтоы не копировать http://forums.rusmedserv.com/showpos...0&postcount=96

Уважаемые врачи, хочу поддчеркнуть - у меня нет цели поспорить, доказать чью-то неправоту. Я хочу лишь понять, для себя. Почему нет такого явления "дисбактериоз" и все. Пойму - буду другим рассказывать, и убеждать в том что это так.

Дорогой коллега, мы прекрасно это понимаем - именно поэтому беседа перевалила на 5 десяток постов.

Спасибо за ссылочку) кстати я ее сегодня уже читал с утра. Теперь я понял, кого цитирует наш "уважаемый" доктор на форуме. Я думал - его собственное произведение:ab:
Вы просто скажите - может я и правда чего забыл с медицинского института. Ужель и правда нет норм содержания микроорганизмов в различных облостях организма?

Некоторые искушенные пользователи еще говорят, что дисбактериоз - это аналог синдрома избыточной контаминации тонкого кишечника... :bo:
Но строго говоря, это не совсем так (с) :bn:

Смотря каких микроорганизмов и смотря в каких областях... И еще смотря для чего (а вдруг докторская горит) и как (а вдруг 3 пациентов исследовали) эта норма установлена. К примеру (любимому :) примеру) - зная кто, как и зачем установил нормы температуры тела нетрудно понять, почему у 5% взрослого населения в покое Т тела выше 37 градусов. И это не надо лечить...

Я не встречал валидных норм содержания м/о в каловых массах здорового человека. Возможно, коллеги дополнят (но 5-летний опыт знакомства, подсказывает, что вряд ли)

по поводу СРК у меня мнение свое еще с института. Вот этот как раз диагноз я и считаю "помойкой". На СРК многие врачи сваливают обычно все что угодно. До вчерашнего дня по поводу дисбактериоза у меня не было сомнений (в плане существования данного состояния( НЕ ДИАГНОЗА!)). После общения на вашем форуме, честно признаюсь, появились.

К сожалению. В бытность мою практикующим врачом (психического профиля) пришлось насмотреться на пациентов, которые ГОДАМИ (NB!) имея диагноз СРК не получали адекватного лечения. Понимаете? Годами!!!!! Когда по большому счету это лечится одной (реже двумя) таблетками. Знаете, что хочется сделать, когда такой пациент после нескольких лет брожения между врачами наконец до тебя добрался? Рассказать ему правду. Но я очень сдерживалась. Поэтому получила репутацию доктора, который за месяц - два вылечивает многолетние болячки. Стыдно, да. А что поделаешь. Доктора же не виноваты, в общем-то, что путней информации не читали, английский забыли сразу после сдачи последнего зачета и вообще мало интересуются.

В принципе, Станислав - есть предложение.
Ответы на вопросы надо искать с определенной методологической базой. База, которой пользуются врачи всего цивилизованного мира, называется Evidence-Based Medicine. Ее знание позволит Вам самостоятельно и находить (это нетрудно), и оценивать (это сложнее) информацию. И... говорить с нами на одном языке.
Хороший набор знаний сформулирован в переведенной книге "Путеводитель читателя медицинской литературы". Читали?
Готовы поделиться в эл виде.

Щас я уподоблюсь Великому Люпусу и кинусь ссылкой их NEJM:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Там кстати есть раздел "Mechanisms Other Than C. difficile Infection"

Видите ли, уважаемый коллега, наличие ссылки и краткого абстракта статьи в Пабмеде, само по себе не говорит о доказательствах, полученных в результате подобных "исследований". Как Вам уже писали коллеги с форума, для того чтобы определить стоит ли вообще читать работу, необходимо оценить ее качество, ее дизайн, если хотите. Если дизайн исследования никуда не годится, зачем ее вообще читать, если любые выводы, полученные в ходе такой работы вообще не могут иметь под собой никакой основы, а полученные результаты вследствие этого не могут обладать никакой доказательностью. К сожалению, так исторически сложилось, что отечественные работы по большей части не относятся к категории качественных медицинских исследований. Т.е. тут вопрос сугубо методологический - что есть доказательная медицина и как ее можно приложить к конкретной клинической практике.

Еще раз, ни в одном уважающем себя качественном учебнике по гастроэнтерологии нет такого понятия как дисбактериоз или дисбиоз. Существуют приблизительные нормы и довольно вариабельные "нормы" существования тех или иных видов микроогранизмов на разных участках желудочно-кишечного тракта, причем, скажем так, для наиболее широко распространенных в популяции. Это не означает, что обнаружение того или иного микроба в посеве кала будет отклонением от нормы. Это первое соображение.

Второе, какое имеет отношение все то, что высевается из стула к тому, что живет в кишке? Как первое соотносится со вторым?

Третье, из интереса, поинтересуйтесь на основании каких именно работ были установлены т.н. нормы содержания тех или иных бактерий в кале, а заодно, если отыщите эти работы, поинтересуйтесь их дизайном, чувствительностью метода и его специфичностью. А иначе, как Вы оцениваете полученные результаты? Какова их клиническая значимость? И что Вы будете делать с пациентом, у которого нет клиники, но имеются отклонения в анализе? Неужели Вы станете лечить анализ? Думаю, что поиск ответов на эти вопросы многое поставит на место в Вашем отношении к этому замечательному ноу-хау отечественных дисбактериологов.

Мне вот что непонятно. С одной стороны Вы декларируете бесполезность оценки посева кала в деле диагностики дисбактериоза, а несколькими постами позже Вы начинаете говорить о каких-то там нормах в этом анализе? Где же логика?

Буду рад получить подобную литературу.