Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
Страница 5 из 15 < 1234 5 6789101112131415 >
Показывать 50 сообщений этой темы на одной странице

Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера (https://forums.rusmedserv.com/index.php)
-   Форум для общения врачей кардиологов (https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=135)
-   -   Занятные ЭКГ (https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=33968)

Dr.Cat 26.04.2009 17:50
Цитата:
А есть ли еще какие-нибудь данные?
Пациентка доставлена в стационар БИТ. Со слов врача БИТ вызов поступил от врачебной бригады. Предыдущая бригада была вызвана по поводу того, что пациентка в течении последних 2-х дней стала вялая, перестала вставать, ходить, в день поступления заторможена. По прибытии первой бригады СМП АД 60/0, введено кордарон 600 мг, волювен, вызвана БИТ. БИТами трижды кардиоверсия 100-150-200 ДЖ, с кратковременным восстановлением синусового ритма (на 5-7 сек.). Доставлена в стационар. При поступлении АД=110/70 мм.рт.ст. Нейросенсорная тугоухость. На осмотр стонет. Дополнительный анамнез не известен. Пациентка не обследовалась, не лечилась.

dav1972 26.04.2009 17:55
Возможно, ЖТ на фоне СССУ... :bn:

Dr.Cat 26.04.2009 18:01
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Dr.Cat 26.04.2009 18:06
На терапии
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

dav1972 26.04.2009 18:18
Класс! Кордарон?

Dr.Cat 26.04.2009 18:22
Цитата:
Класс! Кордарон?
Нет. К сожалению, закончилось все плохо.

dmblok 27.04.2009 14:35
Мне кажется, что на первой ЭКГ каждый первый комплекс, после которых следуют залпы тахикардии (3 шт), являются выскальзывающими.

dmblok 28.04.2009 11:31
Какая-то незавершенность случая.

Dr.Cat 28.04.2009 14:42
Цитата:
Какая-то незавершенность случая.
Прошу прощения. Постараюсь закончить.
Цитата:
Пациентка доставлена в стационар БИТ. Со слов врача БИТ вызов поступил от врачебной бригады. Предыдущая бригада была вызвана по поводу того, что пациентка в течении последних 2-х дней стала вялая, перестала вставать, ходить, в день поступления заторможена. По прибытии первой бригады СМП АД 60/0, введено кордарон 600 мг, волювен, вызвана БИТ. БИТами трижды кардиоверсия 100-150-200 ДЖ, с кратковременным восстановлением синусового ритма (на 5-7 сек.). Доставлена в стационар. При поступлении АД=110/70 мм.рт.ст. Нейросенсорная тугоухость. На осмотр стонет. Дополнительный анамнез не известен. Пациентка не обследовалась, не лечилась.
Доставлена БИТ, с диагнозом: пароксизм мерцательной аритмии с абберантным проведением.

На ЭКГ мономорфная, неустойчивая (от 4-х комплексов до 10-15 сек) тахикардия с широкими комплексами QRS, паузы между залпами тахикардии 1000-1200 мсек (ЭКГ №1 и №2). Эти нарушения ритма сохранялись в течении 1.5 суток, восстановления синусового ритма за это время не было. Несмотря на это, гемодинамика оставалась стабильной (САД 110-130 мм.рт.ст.).
После добавления к терапии лидокаина (1 мг\кг болюс + 1 мг\мин инфузия) буквально "на игле" восстановление синусового ритма (ЭКГ №3). В последующем перешли на аллапинин (25 мг 3 раза в сутки).

Таким образом, IMHO, на ЭКГ не-риентри (тригерная ?), мономорфная, неустойчивая, непрерывно-рецидивирующая тахикардия из ЛЖ.

Уважаемый dav1972 вы согласны?

dav1972 28.04.2009 16:34
Я тоже считаю, что это ЖТ.
Несколько спорным представляется выбор аллапинина у пациентки 93 лет. Почему не кордарон?

Dr.Cat 28.04.2009 16:54
Цитата:
Несколько спорным представляется выбор аллапинина у пациентки 93 лет.
Возраст не является ограничением к назначению IC, или я не прав?

Цитата:
Почему не кордарон?
Не было эффекта от введения кордарона.
И теоретически, III класс ААП может ухудшить состояние (за счет увеличения следовых деполяризаций) при тригерных аритмиях.

dav1972 28.04.2009 17:09
Цитата:
Сообщение от Dr.Cat (Сообщение 727584)
Возраст не является ограничением к назначению IC, или я не прав?
Вы правы. Но с другой стороны трудно представить идиопатическую ЖТ в этом возрасте.

Gilarov 29.04.2009 07:20
Если у пациентки нормальная ФВ, нет гипертрофии ЛЖ, нет ишемической болезни сердца - можно и аллапинин. Все же причины тахикардии интересны, м. б. какие-то лекарства, ишемия?

dmblok 29.04.2009 12:21
Цитата:
Сообщение от Dr.Cat (Сообщение 727584)
Не было эффекта от введения кордарона.
Отсуствие купирующего действия кордарона в частном случае, ИМХО, не означает, что препарат не обладает профилактической антиармитической эффективностью.

ozinvev 29.04.2009 19:51
Про ЭКГ без пациента (описание)
 
Поликлиника. Вот вижу я такую ЭКГ. Пишу: тахикардия с широкими QRS с ЧСС 155 в мин., вероятно, СВТ с аберрантными комплексами. Общение по телефону с мед.сестрой: пациентка жива, жалоб нет, со слов мед.сестры была одышка при регистрации ЭКГ. Всё.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Fro 30.04.2009 08:49
Цитата:
dav1972 одобрил(а): ИМХО, с уверенностью судить об этом можно только после адекватного насыщения
А как у Вас принято переходить с в/в инфузии кордарона, на пероральный. Схемы указанные в литературе сильно разнятся.

Цитата:
Сообщение от ozinvev (Сообщение 728780)
Поликлиника. Вот вижу я такую ЭКГ. Пишу: тахикардия с широкими QRS с ЧСС 155 в мин., вероятно, СВТ с аберрантными комплексами. Общение по телефону с мед.сестрой: пациентка жива, жалоб нет, со слов мед.сестры была одышка при регистрации ЭКГ. Всё.
А в чем вопрос?

Dr.Cat 30.04.2009 13:33
Цитата:
Все же причины тахикардии интересны, м. б. какие-то лекарства, ишемия?
Самому интересно, но выяснить, к сожалению, не удалось.

Цитата:
Отсуствие купирующего действия кордарона в частном случае, ИМХО, не означает, что препарат не обладает профилактической антиармитической эффективностью.
:D Спасибо за ликбез, я немного в курсе.
Цитата:
А как у Вас принято переходить с в/в инфузии кордарона, на пероральный. Схемы указанные в литературе сильно разнятся.
Я придерживаюсь следующих рекомендаций:
Цитата:
DOSING: ADULTS*—*Note: Lower loading and maintenance doses are preferable in women and all patients with low body weight.

Ventricular arrhythmias: Oral: 800-1600 mg/day in 1-2 doses for 1-3 weeks, then 600-800 mg/day in 1-2 doses for 1 month; maintenance: 400 mg/day; lower doses are recommended for supraventricular arrhythmias.

Breakthrough VF or VT: I.V.: 150 mg supplemental doses in 100 mL D5W over 10 minutes

Pulseless VF or VT: I.V. push: Initial: 300 mg in 20-30 mL NS or D5W; if VF or VT recurs, supplemental dose of 150 mg followed by infusion of 1 mg/minute for 6 hours, then 0.5 mg/minute (maximum daily dose: 2.1 g)

I.V. to oral therapy conversion: Use the following as a guide:
**<1 week I.V. infusion: 800-1600 mg/day
**1- to 3-week I.V. infusion: 600-800 mg/day
**>3 week I.V. infusion: 400 mg

Recommendations for conversion to intravenous amiodarone after oral administration: During long-term amiodarone therapy (ie, ≥ 4 months), the mean plasma-elimination half-life of the active metabolite of amiodarone is 61 days. Replacement therapy may not be necessary in such patients if oral therapy is discontinued for a period <2 weeks, since any changes in serum amiodarone concentrations during this period may not be clinically significant.

Unlabeled uses:
**Atrial fibrillation prophylaxis following open heart surgery (unlabeled use):Note: A variety of regimens have been used in clinical trials, including oral and intravenous regimens:
****Oral: Starting in postop recovery, 400 mg twice daily for up to 7 days. Alternative regimen of amiodarone: 600 mg/day for 7 days prior to surgery, followed by 200 mg/day until hospital discharge, has also been shown to decrease the risk of postoperative atrial fibrillation. Note: A variety of regimens have been used in clinical trials.
****I.V.: Starting at postop recovery, 1000 mg infused over 24 hours for 2 days has been shown to reduce the risk of postoperative atrial fibrillation. Note: A variety of regimens have been used in clinical trials.
**Atrial fibrillation pharmacologic cardioversion (ACC/AHA/ESC Practice Guidelines) (unlabeled use):
****Oral: Inpatient: 1.2-1.8 g/day in divided doses until 10 g total, then 200-400 mg/day maintenance. Note: Other regimens have been described and may be used clinically (Roy, 2000):
******400 mg 3 times/day for 5-7 days, then 400 mg/day for 1 month, then 200 mg/day
******or
******10 mg/kg/day for 14 days, followed by 300 mg/day for 4 weeks, followed by maintenance dosage of 100-200 mg/day
****I.V.: 5-7 mg/kg over 30-60 minutes, then 1.2-1.8 g/day continuous infusion or in divided oral doses until 10 g total. Maintenance: See oral dosing.
**Recurrent atrial fibrillation (unlabeled use): No standard regimen defined; examples of regimens include: Oral: Initial: 10 mg/kg/day for 14 days; followed by 300 mg/day for 4 weeks, followed by maintenance dosage of 100-200 mg/day (Roy D, 2000). Other regimens have been described and are used clinically (ie, 400 mg 3 times/day for 5-7 days, then 400 mg/day for 1 month, then 200 mg/day).
**Stable VT or SVT (unlabeled use): I.V.: First 24 hours: 1050 mg according to following regimen
****Step 1: 150 mg (100 mL) over first 10 minutes (mix 3 mL in 100 mL D5W)
****Step 2: 360 mg (200 mL) over next 6 hours (mix 18 mL in 500 mL D5W): 1 mg/minute
****Step 3: 540 mg (300 mL) over next 18 hours: 0.5 mg/minute
****Note: After the first 24 hours: 0.5 mg/minute utilizing concentration of 1-6 mg/mL

ozinvev 30.04.2009 14:54
К посту 215.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Сегодня.
Для Fro: вопроса не было. Была занятная ЭКГ.:ad:

KMN 01.05.2009 13:03
Цитата:
Сообщение от ozinvev (Сообщение 729554)
вопроса не было. Была занятная ЭКГ.:ad:
Коллега, поделитесь пожалуйста, в чем занятность?

ozinvev 01.05.2009 13:31
Для KMN
Критерии занятности не определены. Я воспользовался своими. Ещё вопросы есть?

KMN 01.05.2009 22:27
Цитата:
Сообщение от ozinvev (Сообщение 730451)
Для KMN
Критерии занятности не определены. Я воспользовался своими. Ещё вопросы есть?
Т.е. просто очевидная и вместе с тем занятная для Вас демонстрация. Спасибо за случай.

ozinvev 02.05.2009 20:04
Цитата:
Т.е. просто очевидная и вместе с тем занятная для Вас демонстрация.
Да....

gen_diker 24.05.2009 18:01
Больной 60 лет. ПИКС (НИМ 2008), стенокардия. Стентирование единственного стеноза ПКА 2 дня назад., без осложнений. Сегодня впервые тахикардия с широкими комплексами и невысокой частотой. Сам пациент начала тахикардии не ощущает, однако на фоне нее усугубляется одышка. АД 100/60 мм.рт.ст
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Пароксизмы длительностью не более 15 мин, проходили самостоятельно. Четко эффект АТФ оценить не удалось - ритм после его введения восстанавливался через 1-3 мин, может быть совпадение. После введения верапамила 5+5 мг пароксизм купировался через 5 мин, после чего более не рецидивировал. Вагусные пробы были неэффективны.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Наши мнения: 1) пароксизмальная реципроктная АВ-узловая тахикардия с блокадой ЛНПГ. Смущают зубцы внутри сегмента ST в отв II, III, aVF, V5-V6, которые, на мой взгляд являются ретроградными зубцами Р, но почему они положительные? 2) Желудочковая тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка, чувствительная к верапамилу.
Есть еще много разных мыслей, но хотелось бы дискуссии.

Gilarov 24.05.2009 19:50
Судя по мониторной записи тахикардия стартует с ЖЭ, что для узловой тахикардии не очень характерно. Опять же RP для узловой тахи великоват. Для тахи из выводного тракта ось должна быть направлена вниз, а здесь она горизонтальная. В пользу ЖТ: наличие ИБС, R в V1 0,04с, на нисходящем колене S в V1 - зазубрина, время от начала до вершины S более 0,06 с.
ЗЫ: Но правый Кент даст такую же картину...

Dr.Cat 24.05.2009 20:22
Left upper septal fascicular VT

Из Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias, 3 Ed:
Цитата:
The last type of verapamil-sensitive fascicular VT is an upper septal fascicular VT. This rare form of VT shows a relatively narrow QRS configuration, with a normal or right axis deviation (Fig. 18.3) [3,7]. In this form of VT, the retrograde His bundle activation precedes the QRS complex (Fig. 18.11). If retrograde ventriculoatrial conduction is also present, it may mimic atrioventricular nodal reentry or atrioventricular reciprocating tachycardia. To avoid a misdiagnosis, recognition of the sequence of the His bundle activation and measurement of the H–V interval during tachycardia are important. In upper septal fascicular VT, a potential is recorded from the upper left ventricular septum that precedes the His bundle potential, at a site where the left bundle potential is recorded during
sinus rhythm. Figure 18.11 shows the intracardiac electrograms at the successful ablation site of the upper septal fascicular VT. At a left upper septal site, a left bundle branch potential was recorded during sinus rhythm, and during VT preceded the QRS by 35 ms. Ablation at this site eliminated the VT without LBBB or atrioventricular block. A potentially similar VT was reported by Shimoike et al. [7]. The latter case differed in that the QRS morphology had a left bundle normal QRS axis during VT. However, the QRS was narrow and the successful ablation site was similar to ours.
P.S. Из своей практики могу припомнить пару случаев фасцикулярной ЖТ, чувствительной к верапамилу, у пациентов с ПИКС - у ВСЕХ в анамнезе был НИМ.

gen_diker 24.05.2009 20:32
Цитата:
Сообщение от Dr.Cat (Сообщение 751524)
Left upper septal fascicular VT
А разве в этом случае не должна быть ЖТ с признаками блокады правой ножки?

Dr.Cat 24.05.2009 20:45
Не обязательно.
Вот пример:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Dr.Cat 25.05.2009 09:42
Цитата:
По морфологии не особо похоже...
Что Вы имели ввиду?

Gilarov 25.05.2009 21:50
Я имел в виду, то, что приведенная Вами ЭКГ не слишком похожа на описанную коллегами. Кроме того, при фасцикулярныхтахикардиях не наблюдается столь значительного расширения QRS и столь разительного отличия от морфологии синусового ритма. Кроме того при тахикардии из верхней части желудочка ЭОС должна быть направлена вниз... Единственный аргумент в пользу фасцикулярной тахикардии - эффективность верапамила.

LupusDoc 27.05.2009 12:28
Вложений: 1
ЭКГ ребенка 15 ДНЕЙ, передали коллеги из неонатологи.
Дополнительной информации нет, грудные отведения не регистрировались. Ребенок умер в этот же или на следующий день, вскрытие не проводилось.

Вопрос коллег был о ритме - я затруднился. Предположил полную АВ-блокаду, но что происходит выше АВ-соединения разобраться не смог...

Chevychelov 27.05.2009 13:23
Думаю, что это хаотический предсердный ритм, хоят может и ошибаюсь.

dmblok 27.05.2009 14:29
Продолжение истории с ЖТ выложенной gen_diker. У больного рецидивировала ЖТ. В дальнейшем верапамил без эффекта, лидокаин без эффекта, аритмия купировалась кордароном. Суммарно за сутки 1200 мг в/в.
На утро вот такой анализ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

dmblok 27.05.2009 14:48
Цитата:
Сообщение от LupusDoc (Сообщение 754169)
Вопрос коллег был о ритме - я затруднился. Предположил полную АВ-блокаду, но что происходит выше АВ-соединения разобраться не смог...
Предположу АВ блокаду 2 ст., первый тип.

Dr.Cat 27.05.2009 15:01
Цитата:
На утро вот такой анализ.
Ого! Амиодароновый гепатит?

dav1972 27.05.2009 16:00
Цитата:
Сообщение от gen_diker (Сообщение 751362)
Сегодня впервые тахикардия с широкими комплексами и невысокой частотой...
...Наши мнения: 1) пароксизмальная реципроктная АВ-узловая тахикардия с блокадой ЛНПГ. Смущают зубцы внутри сегмента ST в отв II, III, aVF, V5-V6, которые, на мой взгляд являются ретроградными зубцами Р, но почему они положительные? 2) Желудочковая тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка, чувствительная к верапамилу.
Есть еще много разных мыслей, но хотелось бы дискуссии.
Предполагаю ЖТ из перегородочной области . В грудных отведениях R в V1 отрицательный, однако переходная зона уже в V2. Ось близка к горизонтальной - это точно не выходной отдел и не нижние отделы с верхушкой. Где-то "серединка" перегородки ;)

Dr.Cat 27.05.2009 16:36
Цитата:
Ось близка к горизонтальной - это точно не выходной отдел и не нижние отделы с верхушкой
Я не очень уверен, что можно правильно оценить ось во фронтальной плоскости, все-таки у пациента ПИКС (Q в II, III, aVF).
И с учетом новых данных представленных dmblok я пожалуй поторопился с Left upper septal fascicular VT :ah: Очень хочется узнать продолжение данного случая

Chevychelov 27.05.2009 18:14
Цитата:
Сообщение от dmblok (Сообщение 754313)
Предположу АВ блокаду 2 ст., первый тип.
Согласен с репликой, что Р должны быть совершенно разные. Единственное, что как-то меня оправдывает, это плохое качество записи. Вынужден согласиться с уважаемым dmblok, что это ближе к АВ 2-1.

Yariko 27.05.2009 20:53
Цитата:
Сообщение от dmblok (Сообщение 754313)
Предположу АВ блокаду 2 ст., первый тип.
а где удлинение PR? :ah:

Gilarov 27.05.2009 21:04
Мне тоже кажется, что это периодика Самойлова и не побоюсь этого слова Венкебаха. Чередуется 2:1 и 3:1... Хотя много артефактов, возможно это кажущееся.

LupusDoc 27.05.2009 21:12
Цитата:
Сообщение от dmblok (Сообщение 754313)
Предположу АВ блокаду 2 ст., первый тип.
Такое предположение было. НО, сильно смущает низкая частота предсердного ритма для АВБ-II, это все же новорожденный. Тогда это АВБ-II + ССУ?

Chevychelov 27.05.2009 21:29
АВ диссоциация или полный АВ блок. Извините, только кусочек смог загрузить

dmblok 30.05.2009 12:37
Цитата:
Сообщение от LupusDoc (Сообщение 754711)
Такое предположение было. НО, сильно смущает низкая частота предсердного ритма для АВБ-II, это все же новорожденный. Тогда это АВБ-II + ССУ?
Почему низкая частота синусого (предсердного) ритма, сказать не берусь. Не хватает исходных данных. С моей точки зрения на ЭКГ определенно есть проводные комплексы, что исключает АВ блокаду 3 ст.

Gilarov 30.05.2009 13:56
Я не знаю, уместно ли говорить о СССУ при синусовой бради у критических пациентов (ребенок умер, т. е. его состояние было крайне тяжелым). Синусовая брадикардия м.б. не только следствием СССУ, но и электролитных и метаболических расстройств.

Moskvicheva 30.05.2009 14:17
ЭКГ
 
Вложений: 1
Уважаемые доктора.
Хочу показать Вам ЭКГ 34 летнего мужчины. Изменения на ней обнаружены случайно во время обследования на работе. Первая съемка ЭКГ в жизни. Жалоб нет, ничем не болел. Рост 195 см, вест 89 кг.
Нагрузочный тест - проба отрицательная. На ЭХО изменений нет.
Нужно, что то еще обследовать, ставить монитор и т.д.?
С чем можно связать подобные изменения на ЭКГ. Более всего меня смущает высокий R в V1-V2 отведениях, как при заднем инфаркте.

Chevychelov 02.06.2009 08:41
Есть старинный советский термин: АВ диссоциация с интерференцией. НО это если понимать АВ диссоциацию в широком смысле. Если в узком, то, на мой очень и очень скромный взгляд, можно говорить о высоко-степенной (higth degree) АВ блокаде. Извините, не заметил новую ЭКГ, конечно речь идет о ЭКГ умершего ребенка.

Moskvicheva 02.06.2009 09:20
Я так поняла, когда ритм более активен, чем синусовый и проведение нарушается из-за этого, чаще используется термин диссоциация. А когда, менее активен и сопряжение не происходит из-за нарушений проводимости, это полная АВ блокада. Хотя диссоциация происходит в обоих этих случаях.

ozinvev 02.06.2009 13:27
Moskvicheva
Цитата:
С чем можно связать подобные изменения на ЭКГ.
Худощавый-высокий? 34 года? Отклонение ЭОС вправо? Норма.

Dr.Cat 03.06.2009 15:39
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Женщина 44 года. На догоспитальном этапе синкопе, в т.ч. 3 раза в машине СМП. На догоспитальном этапе кордарон 450 мг. В анамнезе МКБ, вторично сморщенная почка справа, ХПН 1 ст. При поступлении креатинин 190 мкмоль/л, электролиты в норме. Данных за ИБС, ГБ нет.

Gilarov 03.06.2009 20:40
По виду мерцалка. В синусовых комплексах видно плохо, но мне пригрезился короткий PQ и дельта-волна...

Dr.Cat 03.06.2009 20:55
Цитата:
В синусовых комплексах видно плохо, но мне пригрезился короткий PQ и дельта-волна...
На бумаге около 0.16 сек


Часовой пояс GMT +3, время: 08:13.
Страница 5 из 15 < 1234 5 6789101112131415 >
Показывать 50 сообщений этой темы на одной странице

Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2025, Jelsoft Enterprises Ltd.