Спокойствия и здоровья !

Уважаемые Галина Афанасьевна и Ариэль Баркан!
Так как у меня был слегка повышен ИФР-1 (286 при норме 284, а до этого 407 при норме 320), решил подстраховаться и сдать тест СТГ с глюкозой. Сегодня получил результаты:

СТГ натощак в 8 утра - 0,32 нг/мл (реф. 0,07-5,00)
Через 30’ - 0,55 нг/мл
Через 60’ - 0,40 нг/мл
Через 90´- 0,94 нг/мл
Через 120´ - 0,27 нг/мл

Глюкоза:
В 8 утра натощак из вены - 4,68 ммоль/л (реф. 3,50-5,90)
В 10 утра через 2 часа после приема 75 г. глюкозы - 7,04 ммоль/л (реф. 3,89-7,80)

СТГ стабильно ниже 1,0 нг/мл, что по идее должно исключать акромегалию. По сахару тоже вроде бы всё в норме.
По ИФР-1 я грешу на бета-блокатор Небилет. Скорее всего, это он повышал лабораторный показатель. Или то, что в тканях организма этот ИФР-1 дополнительно производился и попадал в кровь.

Есть ли смысл и дальше смотреть за гормоном роста и секрецией ИФР или можно закрыть вопрос по акромегалии?

В защиту бедного эндокринолога, которая была вынуждена "дико извиняться". Пропустить Кушинга было бы куда хуже. Нас не учат читать снимки, и у человека с "микроаденомой гипофиза" и высоким утренним кортизолом направить на два первичных теста (один из них чаще всего МДП) - вполне понятный шаг. Если же МРТ была уже потом - да, это избыточные действия. Но все же.

Откуда она взяла цифру 50 нмоль/л: из рекомендаций Европейского Эндокринологического Общества по диагностике синдрома Кушинга. Да, мы используем цифру 50 нмоль/л при оценке малой дексаметазоновой пробы, и уже давно. Главное при этом - помнить, что более высокий результат может быть и у здорового человека, а вот более низкий у пациента с Кушингом очень маловероятен.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Анна Евгеньевна, это понятно, что экспресс-тест предполагает какую-то погрешность. Просто врачу было логичнее сделать ещё одну МДП, но уже по классическому сценарию, если вдруг результат оказался в серой зоне (50—140) и при этом нет внешних симптомов болезни, а не ставить Кушинга со всеми сопутствующими исследованиями (МРТ, БДП, анализы и пр.). Я конечно не врач, но это было бы логично. К тому же в классическом варианте предполагается оценка целевого результата уже из расчета меньше 50 нмоль/л.

И это всяко лучше, чем глотать 16 таблеток на большой пробе. И 40 минут лежать неподвижно на МРТ.
К тому же суточную мочу на кортизол и вечернюю слюну не во всех региональных эндокринологических стационарах берут. Поэтому там чаще всего ориентируются на МДП.

Из рекомендаций: «Малую дексаметазоновую пробу можно использовать как метод скрининга в амбулаторных условиях. Применяют различные дозы, но чаще всего назначают 1 мг дексаметазона, который необходимо принять в полночь. В норме уровень кортизола в крови должен снизиться до 140 нмоль/л или ниже.
При 48-часовом варианте малой дексаметазоновой пробы уровень кортизола в крови первый раз измеряют в 9 ч в первый день исследования и 48 ч спустя после назначения дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 48 ч. При целевом значении кортизола в крови (после приема дексаметазона) меньше 50 нмоль/л.»


P.S. Я конечно рад, что эта ситуация поспособствовала дополнительному изучению новой для меня темы. Теперь я уже знаю о наличии образования в гипофизе и слежу за ним, кое-что понимаю в симптомах эндокринных болезней. Это плюс!
Минус - потерянное время, деньги, а также возникший на пустом месте стресс в связи с трудностями диагностики!
Поэтому с точки зрения пациента я думаю, что многим было бы легче пройти повторно МДП в 48-часовом варианте.

Вы цитируете устаревшие рекомендации. Порог 50 нмоль/л рекомендуется именно для теста с 1 мг дексаметазона, чтобы не пропустить те 15% Кушингов, у которых происходит подавление кортизола ниже 140, но выше 50 нмоль/л после 1 мг. Прочитайте еще раз приведенную мною ссылку, это рекомендации еще от 2008 г., и речь там именно о пробе с 1 мг дексаметазона.

Обычно мы не ведем такие дискуссии с пациентами - просто потому, что уровень знаний о предмете разный. Но меня задела ремарка про "Откуда она взяла цифру 50 при 1 мг малой пробе одному Богу известно ". Коллеги ее пропустили в своих ответах, а тему прочитает еще много людей.

Как мы должны делать:
При клиническом подозрении на болезнь Кушинга, либо у пациента со случайно выявленной опухолью надпочечника (даже не гипофиза, без клиники можем не тестировать при опухоли гипофиза)мы проводим как минимум два теста из следующих: свободный кортизол суточной мочи, тест с 1 мг дексаметазона, вечерний кортизол слюны, реже - тест с 2 мг. При сомнительных результатах и все четыре могут быть использованы. А уже потом принимается решение, копать ли дальше.
При чем здесь стационары, я не знаю. Это амбулаторное обследование, в крупных и не очень городах есть коммерческие лаборатории (Инвитро уж почти везде открылась), которые берут и суточную мочу, и слюну.

С точки зрения пациента лучше найти грамотного врача, который представляет себе алгоритм обследования. В этом не так просто разобраться, как многие думают.

Анна Евгеньевна, я сделал 2 малые дексаметазоновые пробы с 1 мг и одну с 4 мг.
Результаты:
98,5 нмоль/л
107 нмоль/л
12,2 нмоль/л

Смотрите сами:
48-часовой тест с 4 мг. подавил кортизол,
а с 1 мг дексаметазона кортизол ниже отметки 50 нмоль/л опустить не получилось (делали 2 раза с интервалом в неделю).
Вы - врач. Вам просто в копилку реальный пример.

Эндокринолог извинялась за то, что, основываясь на инструкции, в которой упоминается цифра 50, всандалила мне диагноз БИК. Про 140 и «серую зону» она понятия не имела. И ей было очень стыдно, что пациент ей ликбез проводил.
А 48-часовой малый тест с дексаметазоном реально работает. Можете со своими пациентами поэкспериментировать. У меня было подавление до 12,2. Возможно кого-то это избавит от лишней нервотрепки.
Разницу же видно: там Кушинг, а здесь - нет. И это весьма существенно!

По дискуссии с врачами всё индивидуально. Разные врачи, разные пациенты.

P.S. Кому-то и районная больница эталон, а кому-то Швейцария так себе.

Спасибо за сообщение о хорошо известных врачам ситуациях. Кто и что лепит - тайна великая суть. Расхождения малой классической пробы Лиддла и теста с 1 мг хорошо известны и известны и их причины. Так что особо копилку не пополнишь

Одна из причин неэффективности 1-мг теста это высокий уровень энзимов группы CYP 3А4 в кишечнике. Они разрушают дексаметазон, и из-за этого подавление кортизола становится неполным. Иногда это индивидуальная черта какого-то человека, но чаще всего это другие вещества, которые этот человек принимает.

Барбитураты, противосудорожные, некоторые антибиотики и anti- HIV , розиглитазон - классика.
Но есть ещё и »натуральные» : несколько лет назад пошла мода на БАД “St. John’s Wort” якобы чудо-средство от депрессии. Продавали его в каждом супермаркете, принимали его миллионы. И вдруг сотни людей заполнили эндокринные спец. центры с диагнозом Кушинга: общие врачи , видя толстого ( ую) с депрессией , делали 1-мг тест, и... о ужас! : кортизол не подавлялся. Приходилось разбираться. До сих пор этот БАД продают, но уже не так интенсивно, и жизнь наша улучшилась

Нынеча это куркумин ( компонент турмерика), БАД для якобы профилактики сердечных болезней. Та же история: и продаётся направо и налево, и индийскую еду здесь любят:-)

В этих случаях малый тест Лиддла незаменим: сколько дексаметазона не разрушишь, а все равно останется достаточно для подавления.

Короче: Кушинга у Вас нет, как скорей всего и акромегалии . И насчёт краниофарингиомы у меня сомнения: я никогда не видел и не слышал о такой крохотной в Вашем возрасте, да ещё с высоковатым ИФР-1. Мои деньги на доброкачественной микроаденоме после ее инфаркта: частые вещи часты, редкие редки. Но сделать ещё один МРТ через год-два успокоит и Вас , и Ваших врачей.

Огромное спасибо за ответ! Только одну вещь хотел уточнить......

Доктор А. Баркан, у меня вроде бы не было клинических симптомов. 36 лет жил - не тужил...

Может ли гормонально неактивная опухоль кистозно переродиться из-за кровоизлияния? Или это предполагает, что была какая-то активность у микроаденомы?

И надо ли мне теперь периодически сдавать ИФР-1? Как я понял тест подавления СТГ с глюкозой 100%-ой гарантии не дает и полностью пока исключить акро нельзя.

P.S. Уточненный размер образования по снимкам 10х8х9 мм (¿микро или макро?). Высота 10 мм. Визуализируется между передней и задней частью гипофиза.

Хуже то, что Вам приходится все время думать об этом - а ведь поводу то и не было всем этим заниматься. Могла бть гормональное - неактивная с кровоизлиянием- но она и не мешала, и не мешает - могла быть и "шепчущая"- которую кровоизлияние убило ( дезертирующая акромегалия ). Это беда высоких технологий- мы стали видеть то, что и не надо было бы видеть

Благодарю!

Вы сами доверяли бы врачу, который черпает знания из советов пациентов в интернете? Как Вы думаете, почему во всем мире для диагностики СИК/БИК не принято использовать только 48-ч тест с дексаметазоном? Он был полезен для Вас, Вы были полезны для своего врача (почитает теперь, может быть, в голове уложит алгоритм диагностики), но это не значит, что теперь человечество решило все проблемы с первичным отсеиванием пациентов с СИК/БИК, делаем один тест и вуаля, дело в шляпе.

Мне жаль, что Вам пришлось пройти эту ненужную диагностику. Я рада, что у Вас нет БИК. Тем не менее, консультировать врачей по его диагностике Вы еще не готовы :bo:

Я уже пояснила, почему написала то, что написала. Чтобы читающим потом было понятно, откуда цифра 50.

Да, несомненно кровоизлияние в аденому любого размера с последующим их рассасыванием превратит ее в полу- солидное полу- кистозное образование. Мы это видим постоянно, лучше всего у пролактином, леченых каберголином: они солидны перед лечением, через 3-6 месяцев появляются кровоизлияния, а ещё через год цисты в некоторых из тех же мест.
Если я Вам скажу не измерять ИФР-1 , Вы же меня все равно не послушаете: нервы не выдержат. Так что меряйте, но не часто: раз в пару лет. Если кольца и туфли не начинают жать, то ничего и не происходит. Лечим -то мы не цифирку, а болезнь.

Да, признаков акромегалии особых нет. Язык уменьшился до первоначального размера, отеки прошли, обувь ношу того же размера, что и 5-10 лет назад. В общем внешних проявлений болезни нет.
У меня скорее всего была «побочка» на лекарства от давления (там как раз в инструкции описывались подобные действия препарата).
Еще осталось немного жжение в кисти левой руки, но я на неё часто облокачиваюсь (и особенно на левый локоть). Может поэтому иногда потягивает запястье периодически...

Гормоны буду сдавать вместе с контрольным МРТ. Нечасто.
Все равно за гипофизом теперь надо наблюдать.

По Кушингу внешних признаков тоже близко нет. Я худощавый, стрии отсутствуют, давление поддерживается на маленькой дозе Лазартана (25).
Только один момент уточнить хотел. Когда делали большую дексатезановую пробу (16 таблеток) было подавление кортизола с 1900 до 210. Я очень нервничал в тот день. Поэтому базальный кортизол взлетел. Цифра 210 врачам указала на гипофиз. Они там как раз выясняли, это он или надпочечники. Я принял 16 таблеток накануне в 11 вечера, а кровь сдавал в 8 утра.
В общем, мне интересно действие разом выпитых 16 таблеток дексаметазона и цифра кортизола 210. Пришла в голову аналогия с малой пробой. Нет ли тут превышения?
Малые пробы с 2 таблетками подавляли до 98,5 и 107 с отметки утреннего кортизола в районе 900. А тут 16 таблеток и 210!!!!

48-часовую пробу Лиддла с 4 мг дексаметазона я сдал через неделю после этого. Там кортизол отлично подавился.