Пациент отправлен к абдоминальным хирургам. Они будут решать, выполнима ли операция.

Михаил Юрьевич, известно ли, как сложилась дальнейшая судьба этого пациента?

Больной пока чувствует себя неплохо и воздерживается от оперативного лечения.


Для симметрии.
Другой сходный больной 69 лет.

Выписка из одной больницы:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Дополнение к выписке.
Со своей стороны отмечу, что данные о рецидиве ишемии у меня лично вызывают сомнения, как впрочем и данные ЭХО выполненные на фоне отека легких.

Биопсия:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Гастроскопия (осваиваем новые функции):


Выписка из другого стационара во вложении.

Вопрос нужно ли делать какие-либо движения в отношении реваскуляризации у этого больного или можно отправлять к абдоминальным хирургам?

Да-а, пациент с диагнозом на пол страницы весьма не прост. Особенно в сочетание с ХОБЛ и активным гепатитом.

1. Пытался разобраться с анализами - возникли трудности. Мол резкое ухудшение состояния 24.09, а дата госпитализации 28.09 и все анализы соответственно с 28.09 в том числе и количественный тропонин в динамике (28.09 -> 01.10) = (7,34 -> 2,85 нг/мл). При этом к врачу он обратился 21.09 и был срочно госпитализирован с ОИМ. А вот где обследование на реанимационном этапе?

2. Еще один вопрос: часто ли пациенты с ОЛЖ Killip-1 нуждаются в инотропной поддержке?

3. Нужно ли ставить стент в переднюю если там уже формируется аневризма? По-моему нет, к тому же имеется грубое нарушение систолической функции (ФВ 35-30%) - это все-таки вариант для большой хирургии.

4. ИМХО, вопрос может разрешить коронарография и сцинти. Для выяснения всех областей коронарного атеросклероза.

5. Как я понимаю, новообразование в желудке описывется в одном описании как солидный рак, в другом как тяжелая дисплазия. Видимо, такая патология является условно срочной и может подождать до месяца
в плане прогноза.


P.S.: видео-ролик смотрится очень эффектно:ay:

Предполагаемое абдоминальное вмешательство среднего риска, инфаркт больше месяца, ФВ 0.50 и стабильная ишемия при стресс-тесте... Отправлять к абдоминальным хирургам.

Может все-таки имеет смысл сделать ангиографию и провести дополнительное обследование на предмет ишемии? Например сцинти.
ИМХО находки при этих исследованиях могут повлиять на тактику.

Зачем дублировать стресс-тест? Поскольку реваскуляризация перед операцией при сохранной фракции выброса и отрицательном стресс-тесте не показана, то и ангиография не нужна. Скорее введет в заблуждение: найдут окклюзию LAD плюс 1 - 2 стеноза и завернут...

А если найдут значительное поражение ствола ЛКА? В этом случае профилактическая реваскуляризация показана?

Зачем тогда стресс-тест проводить? При таких результатах стресс ЭХО с добутамином - это крайне маловероятно, имхо

Уважаемый Константин. У меня две мысли. Первая: большая абдоминальная операция это чрезвычайный стресс для больного ИБС с недавним инфарктом. Поэтому к этой ситуации не может быть применим обычный подход и следует провести дополнительные, дублирующие методики, что бы максимально точно убедиться в том, что отсутствует зона ишемии и нет критического коронарного поражения. Вторая: убедить наших хирургов в том, что сердечный риск несердечной операции приемлем, можно только продемонстрировав большое количество объективных данных.
Больной лежал в стационаре, где я работаю и я немного в курсе ситуации. Пока в двух местах ему отказали в хирургии.

ИМХО представленного больного вполне можно рассматривать с точки зрения существующих гайдов. Возьмем известный 2009 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.
По инфаркту: По риску при абдоминальной хирургии - таблица 4.
Далее выполнили стресс-эхо с добутамином и получили отсутствие резидуальной ишемии. Реваскуляризация не нужна. Нигде в гайдах не говорится о необходимости диагностической КАГ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Я боюсь, что получим скорее обратный эффект – с увеличением количества исследований будут увеличиваться сомнения у хирургов.
Кстати очень понравилась выписка, качественно…

Иногда, общаясь с хирургами, создается впечатление, что они просят провести все новые и новые обследования в надежде, что выплывет какое-нибудь противопоказание. Честно говоря, я тоже против КАГ. Найдут там окклюзию (не ствола) и хирурги скажут: "Вот видите, мы же не зря боялись". Я знаю случай, когда пациенту отказались удалять желчный пузырь из-за НЖЭ. Из недавнего. Пациентка с раком молочной железы. Во время операции, при вводном наркозе - пароксизм СВТ, вероятно, узловой. Купировали 2 часа, я так и не понял, чем. Отправлена в Бакулевку на РЧА. Там сказали, что РЧА сделают только после КАГ. Уместно заметить, что пароксизмы эти возникают смолоду 3-4 раза в год и хорошо переносятся.

Внушает... Посмотрим, может наши согласятся?

На основании оценки риска кардиальных осложнений при некардиохирургических операциях по Модифицированной шкале Гольдмана [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

и Рекомендаций American College of Physicians
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

больному может быть выполнено плановое оперативное вмешательство без предварительного проведения дополнительных инвазивных диагностических мероприятий. Неинвазивного стресс-теста достаточно
Абдоминальных хирургов отослать читать гайды:)

ИМХО, ведение такого больного в интра- и послеоперационном периоде, естественно, будет представлять определенные сложности. Возможно, в тех клиниках, где ему отказали, оснащение и квалификация у анестезиологов-реаниматологов недостаточны для обеспечения операций планируемого объема у больных с тяжелыми сопутствующими кардиальными и легочными заболеваниями. Отсюда и причина отказов.

P.S. Каков предполагаемый объем операции?

Дедушка Ленин в таких случаях говорил: "По форме правильно, а по сути - издевательство". Кстати, нередко хирурги согласны, не согласны анестезиологи.