[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Картинка кликабельна (full image 1,43 МВ)

ТП 2:1

Это ясно. Просто ритм редкий.

:av: ЧЖС порядка 120, частота для предсердий 240 в мин, т.е. ДЦ тахикардии 250 мс. По-моему, "типичное" - типичнее не бывает.
----------
Сорри, машинка точнее посчитала :ab: Хотя ДЦ до 280 мс лично у меня никогда сомнений в типичности не вызывает (здесь получается около 270мс).

Извиняюсь за качество - ЭКГ во время пароксизма записывалась не в нашей клинике.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Похоже на СВТ узловую тахикрадию с блокадой ЛНПГ.Не уверен в RP продолжительности,но ощущается 80-100 мс.Чрезпищеводной ЭГ нет?

Однако,может и трепетание 1/1 и с блокадой ноги.

Для трепетания ДЦ не характерна.
Была еще (к сожалению не отсканировал), ЭКГ на синусовом ритме, где "обычные" комплексы (назову их так) чередуются с аберрированными. Морфология аберрации соответствует таковой на тахикардии.
Возраст пациентки 18 лет. Пароксизмы с детства.
Есть еще данные эндокардиального ЭФИ ;)

Это все намеки на WPW.
Предъявите!
На ЭКГ видны Р (под стрелкой) - узловуха.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Если P под стрелками, то почему узловуха?
Кстати, если речь идет о ретроградной активации предсердий, то этим зубцам по логике следовало бы быть отрицательными в нижних отведениях.

"18 лет и пароксизмы с детства" - это факты :ab: Хотя Вы правы, намекаю на весьма своеобразный вариант WPW.
Выложить картинки ЭФИ?

По поводу ДЦ = 280 мс (205-210 в 1 мин ) для трепетания (медикаментозно леченного) очень даже ничего.Но 18 летняя пациентка с синусовым ритмом и интермиттированием формы комплека и одинаковым PQ (или неодинаковым)?Очень хотим данные ЭФИ

У пациентки 2 пучка?

Принтер в операционной приказал долго жить :ac: Поэтому пришлось фотографировать с экрана.
Фрагмент ЭФИ на синусовом ритме с аберрацией комплексов.
Было бы интересно узнать мнение уважаемых коллег.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Аритмологи чего-то молчат...:bn:
На мой крайне неискушенный взгляд. Красненькая линия предвозбуждение. Беленькая - желудочки. 40 мс разница. Все!:) Не ругайтесь.

Может патологический пучок проникает в ГИС?

В общем, на ЭФИ мы увидели примерно то, что ожидали. На представленном фрагменте активация правого желудочка (RV) опережает желудочковый спайк на Гисе на 40 мс. Мы посчитали это доказательством преэкзитации (если бы была просто БЛНПГ, ранняя активация желудочков была бы на Гисе). Это укрепило нас в мысли, что мы имеем дело с атриофасцикулярным трактом (Махайма).
Дальнейшее картирование правой АВ-борозды укрепило нас в этих догадках, т.к. в задне-боковой области (передней нижней по классификации Cosio) обнаружили дискретный "гисоподобный" спайк как во время синусового ритма с преэкзитацией [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], так и во время синусового ритма без преэкзитации [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ](отметил его как "М"). Дистальная пара картирующего электрода (Abl) на обоих картинках находится примерно на 8 часах правой АВ-борозды в LAO.

А Гис есть во время интермиттирования "нормальных" QRS и уширенных?

Продолжение было в виде РЧ-воздействий в зоне с М-потенциалом, сопровождавшихся "эктопическим" ритмом (морфология БЛНПГ, похоже на разогрев очага желудочковой эктопии). Однако в итоге АФТ не закрылся. Тахикардия при контрольном ЭФИ не индуцировалась. Она рецидивировала через месяц.
Патология редкая, "неуспех" заставляет предполагать возможные ошибки интерпретации :ah:
Может быть есть альтернативные версии?

1.Смущает примерно равное расстояние от предсердного потенциала до предполагаемого спайка АФТ(и его неизменность при нормальном и уширенном комплексах ) по отношению к расстоянию AH (по гисограмме)
2. Дополнительный путь Махайма
потенциал Н на гисограмме по времени возникновения должен совпадать с деформированным желудочковым комплексом в отведении электрограммы от желудочка и предшествует ему тогда, когда регистрируется нормальной формы комплекс QRS;
ссылка-http://www.rql.kiev.ua/cardio_j/2005/4D/sychov4.htm
3.Где стоял правожелудочковый электрод при изначальной регистрации опережения потенциалов ПЖ?

А почему это Махайм, а не Кент? Жаль, что на картинках не видно, как Ваш М-потенциал соотносится с Гисом. А расстояние М-V по-моему, такое же, как H-V...

1. Смущает.
2. Не обязательно совпадать, но интервал HV должен укорачиваться, согласен.
3. Правожелудочковый электрод - дистальная пара в области верхушки ПЖ.
Не Кент, потому что ретроградное проведение через дополнительный путь отсутствует, а при картировании правой АВ-борозды (и ушка ПП) нигде не отмечено тенденции к слиянию предсердного и желудочкового спайков. Единственная находка - этот дискретный спайк.
У пациентки есть еще нарушение АВ-проведения, HV-интервал 80 мс. Вероятно, HV не укорачивается в связи с этим.

Таким образом, нет сомнений в том, что на синусовом ритме с деформированными комплексами правый желудочек активируется быстрее, чем на Гисе. Данных за Кент нет. Что это еще может быть кроме Махайма?

Так получается и правда только Махайм. А электрограмма с узкими комплексами - это после воздействия?

Возможно я ошибаюсь,но:1) Описаны медленные (медленно-проводящие, с длинным ЭРП) пучки Кента задне-септальной локализации,которые картируются и уничтожаются из коронарного синуса (постараюсь найти ссылки)
2)Что это за спайк в проксимальном отделе коронарного синуса после предсердного потенциала,идущий с опережением по отношению к предполагаемому потенциалу АФТ? (подтверждается в дистальном отделе коронарного синуса - по времени примерно там же где предполагаемый потенциал АФТ)

Это национальные особенности фильтрации :) + на проксимальную пару "залазит" спайк со следующей пары полюсов CS. По собственному опыту на задне-септальные медленные ДПЖС не сильно походит, тахикардия с морфологией БЛНПГ тоже в пользу Махайма, напомню и про раннюю активацию верхушки ПЖ.

Уважаемые коллеги. Думаю дальнейшее обсуждение принесет мало реальной пользы. Пациентка будет направлена в очень уважаемое мной учреждение (не буду заниматься рекламой) на повторную РЧА, отправлю ее все-таки с диагнозом АФТ. Обязательно сообщу о результатах и заключительном диагнозе!

Очень будет интересно узнать о результатах повторного исследования,диагнозе и попытке "прижечь" изнутри.

Не бойтесь рекламы - все уважаемые лечебные учереждения в этой области хорошо известны. Большая личная просьба более подробно расшифровывать Ваши умозаключения, для большинства Ваших коллег интервенционная аритмология - тайна за семью печатями.:ac:

Сегодняшее утро в "нашей деревне"
 

Сегодня лечили. Бабушке 71 год. Опять на цифровик с экрана, так что за качество извиняюсь. Но уж больно красивой показалась тахикардия.

Видно плохо. А внутрижелудочковая блокада только на тахикардии или исходно тоже есть?

На всех ЭКГ морфология QRS одинаковая. Бабушка трепетала 2:1 непрерывно 4 года, периодически давая проведение 1:1, что врачи по м/ж называли пароксизмами. И здесь при поступлении в рентгеноперационную выдала 1:1 с ЧЖС 230 в мин.
То ли мы бабушке подарок сделали к НГ, то ли она нам: на 10 минуте РЧА восстановили синусовый ритм, а к 15-й получили локальные критерии полного истмус-блока.
Тахикардия показалась очень красивой, жаль, что видно плохо.

ЗЫ. Начальство обещает комплекс с навигацией в начале следующего года.

Т. е. первые 2,5 комплекса - треп 1:1, далее 2:1? Надо же, какая старушка. Сохранила юношескую порывистость в АВ узле в свои почтенные годы, 1:1 проводит...

Sorry, сразу не заметил: первые 2 комплекса - артефакт (смена скорости регистрации). На всем экране ТП 1:1 (скорость 100 мм/с).
Старушка являет собой просто пример здравого оптимизма. Интересно, влияет ли оптимизм на значение точки Венкебаха? :)

Прошу прощения, коллеги, меня попросили посоветоваться. Пациентка не моя, так что многого про нее не скажу. Знаю только, что это юная леди с приблизительно 5000 НЖЭС в сутки, которые ей субъективно мешают жить. Во время ночного сна было очень много подобных эпизодов (все на участках записи с большим количеством экстрасистол), единичные - и днем. Как Вы думаете, что это?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

И еще, покрупнее:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Оль, обычный вопрос по поводу переностимости СВЭ (безотносительно к приведенным ЭКГ) - может, это к коллегам по цеху :rolleyes:?

Опасаясь сесть в лужу, всё же рискну. Похоже на блокированную предсердную экстрасистолию. Т.е.бигеминия, затем QRS не проводится, но Р экстрасист есть, по интервалу пауза равна сумме пары нормальное+эктопия.

Ань, я тоже думаю, что туда (хотя еще раз, пациентка не моя). Но наша проблема в том, что здесь мы выступаем в роли функционалистов, следовательно это надо как-то обозвать...:eek:

Честно говоря, это была и моя версия. Но мой коллега, который лечащий врач пациентки, считает, что убедительных з. Р в этом промежутке все-таки нет.

Помимо СВЭ, мне кажется, имеется миграция водителя ритма по предсердиям (7:20:05). Эпизод в 2:11:59 похож на блокированную ЭС. Помимо перечисленных признаков, форма Т в комплексе перед паузой отличается от предыдущих и последующих.

Продолжаю бессовестно эксплуатировать любимый форум в личных целях.
Данный фрагмент был записан во время бытовой активности у 80-летнего мужчины с не слишком хорошим контролем АГ, стабильной стенокардией II ФК и пробежками VT в анамнезе, если верить записи в карточке. У меня есть некоторые сомнения в желудочковом происхождении этого безобразия. Что скажете, уважаемые коллеги?

Уверены, что не артефакт?

Ох, с нашим шкодливым монитором совершенно ни в чем нельзя быть уверенной:bn:, но думаю, нет. Там еще такие были, на довольно чистых участках записи.

Мне все-таки тоже мнится артефакт....
Если принять за R и Т то, что показано стрелочками, то ритм прослеживается совершенно четко :confused:

Да, вы правы. У меня явный softening of brain. Посмотрела сейчас на остальные эпизоды - такие же. Видимо, больше надо спать...:ah:
Спасибище огромное за свежий взгляд.

Мужчина 70 лет. Ждет плановую КШ. Поступил с ангинозным приступом.

ЭКГ:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Изолированная пароксмзмальная предсердная тахикардия с АВ блокадой 2:1 3:1

Остальные отведения сделать не успели - взяли на операцию?:)
Трепетание предсердий с различным коэфициентом проведения и меняющейся скоростью АВ проведения?:ah:

Частота предсердных комплексов примерно 250/мин. Наверное, трепетание с меняющимся коэффициентом проведения.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

коллеги, как открыть большую картинку? ссылка на увеличение у меня не активна

[quote=Gilarov;503461]Частота предсердных комплексов примерно 250/мин. Наверное, трепетание с меняющимся коэффициентом проведения.[/QUOT

У меня получается 214 в 1 мин

вообще не увеличивается, под картинкой есть ссылка "увеличить", но она не активна. данная ситуация во всех трех браузерах (опера, експлорер, мозила)

У меня - увеличивается. По дополнительным отведениям - правопредсердное трепетание. А если частоту предсердных комплексов посчитал неправильно, и она 214, тогда правопредсердная тахикардия.