Ладно, не хотите говорить -- не надо. :)

Когда пара русских врачей собирается, разговор плавно перетекает через диагностический случай к зарплате,от зарплаты к истории и от истории к политике. Итак всегда ;)
Похоже это и есть главное отличие от американской медицины :D

Главное отличие - в Америке сначала спрашивают, кто будет платить, а в России - через пять минут :D Рефлекс, знаете ли

В нашем госпитале медицина вроде как платная, то есть после лечения счет пришлют, только оплачивать его не обязательно. Деньги или страховка есть - плати, если нет -- не нужно, или заплати хоть сколько-нибудь. Скажем мексиканец приехал 2 дня назад из Сальвадора, ни денег, ни документов ни постоянного адреса, даже имени реального нет. Тем не менее лечить надо по полной программе со всеми дорогими методами исследования и препаратами. Он через 3 дня очухается и скажет, что ему некуда идти, будет жить в больнице, пока социальные работники будут ему приют искать, жрать, смотреть кабельное тв. Порой просто зло берет. Столько паразитов развелось. Только его удается выписать, он сволочь прямиком в ER c новыми жалобами и опять на пару недель бесплатное питание-проживание. Или, скажем, упала старушка 85 лет дома, дедушка испугался, что она могла себе что-нибудь сломать, позвонил EMS, ее доставили в больницу. Ничего не сломано, слава богу, небольшая дегидратация. Ну, приняли ее типа на денек другой, а после этого выясняется, что выписать ты ее не можешь. У нее дома ступеньки. А старушка имеет высокий риск падения. Выписка домой не безопасна. Нужно найти кого-нибудь, кто бы ее помогал. Дедушка не в счет -- сам на ладан дышит, дети во Флориде а в nursing home она не хочет. Вот и будет сидеть в больнице до тех пор, пока физиотераперты не сочтут ее выписку безопасной (чего не будет, потому, что моложе она никак не станет) или пока не согласится на nursing home. Так, что американская эффективность порой дает сбои.

Уважаемый Александр!
Т.к. участником цитируемого Вами случая отека легких был я, скажу, что даже в Москве больниц, столь же богато оснащенных как наша всего 1 или 2. Даже в нашей лечебнице практически нельзя сделать КТ ночью по дежурству. А отъехав на 5 км от Москвы Вы рентген-то не всегда найдете. Это и есть одно из отличий. В Америке все более равномерно, а унас только несколько центров располагают такими средствами и методами.
P.S. Уж по поводу эхо удивляться так не стоит. Мы все же не настолько бедные. Вот спиральная КТ попадается реже...

Вот скажите, Александр, что я могу сделать или чтобы Вы делали бы на моем месте? Может быть я должен быть заинтересован в здоровье своих пациентов? А правительство в благополучии граждан?

А то что Вы пишете про мексиканца - дык, это у нас называется халява... В принципе, мы ей все отчасти пользуемся...

У нас ситуация обратная. Ночью сделать CT -- нет ничего проще. Обычно 50-60% пациентов получают СТ того или иного отдела еще при поступлении через ER, в хирургическом ER почти 100%. Занимает это несколько минут, так как томограф очень быстрый последнего поколения, сканирование от макушки до пяток занимает 10-15 секунд и происходится при задержке дыхания пациента. Что касается ECHO или другого трудоемкого метода, требующего участия человека, это очень непросто. Обычно сонограммы делают US techs, которых ночью в госпитале нет, за все отвечают резиденты-радиологи (обычно третьего или четвертого года), но они бывают перегружены работой в ER (читают CT, рентгены, VQ и прочее). Уже перестали делать Doppler нижних конечностей, делают все вместе с PE протоколом, за одно смотрят вены таза и нижних конечностей. Обычно, если поступает пациент с одышкой или любой жалобой на проблемы с дыханием, если это не явная астма пациенту делают ABG (газы крови) и при наличии градиента и более менее нормального рентгена делают CT для того, чтобы исключить PE, за одно смотрят и ноги. Удивительно, как много выявляется бессимптомных DVT! Я, как госпиталист не имею права делать ECHO. При необходимости исключить тампонаду делается все тот - же быстрый CT - тампонаду можно исключить почти всегда, а маленькие pericardial effusions можно выявить и утром, когда придут консультанты. Что касается больших инфарктов, то сразу в cath lab. К сожалению за мой последний месяц в CCU по большей части приходилось лечить некардиологических больных. Если врач в ER сказал, что больной идет в CCU, никто не может этого поменять. Так, что септические шоки с дыхательной недостаточностью, острая почечная недостаточность с экстренным диализом, рабдо, острый панкреатит с ARDS, даже малярия была недавно с шоком, в прошлом году пара случаев SARS, можно увидеть все, что хочешь. Как правило, такие пациенты должны идти в Medical ICU, но если у них есть какая-нибудь кардиологическая история (CABG, stents) многие автоматом идут в CCU. За одну ночь (с 4 вечера до 6:30 утра) обычно принимаешь 2-3 пациента в CCU и 8-15 в телеметрию. Так, что если приходится возиться с процедурами (Swan, central lines, LP) или кто-нибудь начинает крашится, приходится достаточно тяжко.

Дорогой Алексей!

Честно говоря, процентов на 90% эта фраза -- просто красивые слова, так вырвалось по привычке. Все говорят: "имеем то, чего достоины". Не всегда это правда и многие достоины лучшего. Но, все же что-то наверное можно сделать. Всячески доказывать, что врач-профессионал лучше шарлатана, что медициной нельзя заниматься как хобби. Развивать эффективную частную медицину наконец. Приучать пациентов уважать труд врача. Учить студентов правильным вещам, а не капельницам с витаминами. Пропагандировать правильные книжки, ведь человек как личность, а врач как специалист формируется именно под воздействием прочитанного. Да, что говорить, процесс слияния российской медицины с всемирным так сказать мейнстримом начался не так давно и займет еще не один год.

Цитата: "В нашем госпитале медицина вроде как платная, то есть после лечения счет пришлют, только оплачивать его не обязательно. Деньги или страховка есть - плати, если нет -- не нужно, или заплати хоть сколько-нибудь."

Уважаемый Александр,

Согласитесь, что все же это ситуация не совсем типичная. Кроме того, что тот месиканец, что бабушка 80 лет -- субъекты, с которых особо-то взять нечего. А если ты не голь перекатная, то оберут тебя по первое число. Я американскую медицину знаю только (славу Богу!) как редкий пациент семейного врача. Но вот однажды пришлось обратиться в ER соседнего госпиталя, так со мной даже разговаривать не стали, пока не проверили действие страховки. Ваш госпиталь, видимо, относится к категории public и вынужден принимать подобных пациентов, но частный госпиталь этого делать не будет. Недавно в одной американской газете я прочитал, что некий госпиталь отказался от предшествовавшей практики отсуживать дома у пациентов для оплаты своих счетов. Этот отказался, но другие-то нет... Приличная семья вынуждена платить до 1,5 тыс. долларов в месяц за медицинскую страховку, и цена на нее растет на 15 -20% в год. Вот это - проблема.

А от "халявы" госпиталя разоряются. В Вашингтоне, тот что DC (округ Колумбия), уже разорились многие больницы, именно потому, что значительняя часть пациентов именно такая... специфика места... Чудес не бывает. Просто стоимость лечения "халявщиков" перекладывается на плечи добропорядочных пациентов. (см. выше - о росте цен на медицинскую страховку).

Поскольку мне приходилось встречаться с американской медициной и как пациенту и как врачу, то хочу кое-что добавить. Во многих госпиталях есть программа Free Care для малоимущих, не имеющих страховки. Мне пришлось этим воспользоваться в первый год пребывания в Америке. Причем об этой программе мне рассказали работники ER, когда я стала отказываться от госпитализации по причине отсутствия страховки и денег.
Всю стоимость страховки обычно оплачивают приличные семьи, члены которых self-employed, то есть работают на себя. Для тех же, кто работает не на себя, часто большую часть страховки оплачивает работодатель. Хотя не все работодатели могут себе позволить предложить работникам хорошую страховку, а иногда и не предлагают вовсе. Для малоимущих болезненных граждан есть страховка Medicaid, для престарелых Medicare. Самые большие проблемы у нелегальных жителей, которых очень много. Им не положeны ни Free care, ни Medicaid. Да и на работу они нанимаются туда, где о страховке никто не заботится. Но если их привезут в госпиталь в тяжелом состоянии - помощь окажут.

Да, действительно наш госпиталь, хотя и принадлежит частной корпорации, но выполняет роль public. В миссии записано, что медицинская помощь оказывается всем без исключения вне зависимости от возможности заплатить. Естественно, госпиталь весь в долгах. ОДнако это ни коим образом не сказывается на объеме оказания медицинской помощи (к сожалению). Делается большое количество ненужных исследований, за которые никто никогда не заплатит. Кроме этого, госпиталь является клинической базой нескольких медицинских школ, поэтому стараются принимать всех, кого нужно и кого не нужно. В связи с DRG очень выгодно принимать молодых пациентов с пневмонией, которую можно было бы легко лечить на дому. За большинство пациентов все-таки удается получить с государства хоть какие-то деньги (Emergency Medicaid). Вот, например, за того менсоканца заплатят может 2К в общей сложности, хотя денег на его лечение потрачено несколько десятков тысячь. Что какается частных госпиталей, то и они не могут отказать в помощи, если больной поступает с серьезными проблемами, которые нельзя отправить сразу в клинику.

Стоит отметить агрессивность американской медицины. Инвазивные исследования валятся как из рога изобилия, к месту и ни к месту. Часто - ради исключения какой-нибудь казуистики, с прицелом на возможность будущего судебного иска, хотя пациенту они только во вред. Беспокоиться о деньгах нечего - страховые компании вернут. Агрессивная и бездумная приверженность "протоколам лечения" американцев тоже известна. Кажется, я ещё не встречал ребёнка, который при кашле не получил бы в США антибиотиков по полной программе. Если нужно сделать операцию, то Штаты могут оказаться подходящим местом. Но терапевтическому пациенту - чур, чур. Лечение очень часто бывает хуже самой болезни.

Конечно, умереть на пороге частного госпиталя без страховки и денег не дадут... Но затем сделают все, чтобы свои денежки получить. Я, опять же слава Богу, прибыл в ER в состоянии, далеком от критического. К моему удивлению, через некоторое время я получил счета – один от госпиталя за «услуги» (полежал полчасика на скорбной койке) и один от врача ER. Тут выяснилось, что страховая компания оплачивает ER только в том случае, если тебя затем госпитализируют. Если нет – плати сам. Надо сказать, что в проспекте страховой компании было сказано только о том, что страховка покрывает расходы на ER. О том, что только в случае госпитализации было написано мелкими буквами в многостраничном договоре, который я получил уже после того, как подписался на страховку. А вот недавно страховая компания мне прислала письмо, в котором казуистичным американским юридическим языком напомнила, что имеет право не оплачивать расходы на диагностические и лечебные мероприятия, даже если она дала на них предварительное согласие.

Существенным отличием американского здравоохранения (с точки зрения пациента) является уверенность в том, что будет сделано все необходимое для оказания высококачественной помощи (при этом, может быть, даже будут сделаны какие-то избыточные исследования). Но совершенно нет уверенности в том, что страховая компания затем легко расстанется с деньгами для оплаты даже самых легитимных расходов. Моей жене по направлению доктора и с предварительного согласия страховой компании было сделано одно довольно дорогостоящее исследование. Через несколько недель страховая компания присылает письмо, в котором отказывается платить по счету, заявляя о том, что якобы имеет место preexisting condition (т.е. заболевание, возникшее до начала действия страховки). Парадокс с том, что при исследовании не было к счастью обнаружено вообще никаких расстройств и заболеваний. Пришлось писать очень жесткое и аргументированное письмо, добавить к подписи титул MD (хотя в США я практикой не занимаюсь) и пригрозить адвокатом. Письмо я отправил по факсу и буквально на следующий день получил ответ, что страховая компания оплачивает счета. Значит, проверяли «на вшивость», авось сойдет. Не выйдет – всегда можно заплатить.

Но если не заплатишь ты – могут сильно испортить кредитную историю. Лучше поступить так – подать на врача в суд за malpractice и попытаться добиться мирового соглашения (settlement), при котором врач сам откажется от платы в обмен за прекращение судебной тяжбы.

Вы, американские коллеги, лучше расскажите про сегодняшние перипетии со страховкой профессиональной ответственности врачей (liability insurance). Об этом сейчас пишут на первых страницах американских газет... Вот уж где открывается возможность поговорить о различиях российской и американской медицины...

Согласен с там, что американская медицина зачастую излишне инвазивна, порой во вред пациенту. Врачи очень мало полагаются на данные физикального осмотра. Все должно быть задокументировано при помощи инструментальных исследований. Врачи теряют клинические навыки. Мне кажется, что это общая тенденция в мировой медицине, просто в Америке это более сильно проявляется, так как возможностей больше и никто не спрашивает нужно или нет. По поводу malpractice insurance хочу сказать следующее. Причиной значительного роста стоимости страховки являются астрономические суммы выплат по медицинским искам. Реформа Торта и призвана их ограничить. Ну, кто-то же должен кормить огромную армию адвокатов. Кстати, большинство людей, принимающих законодательные решения в США имеют юридическое образование и прошлое. Адвокаты в этой стране прочно заняли ту же экологическую нишу, что и бандиты в России. Очень порочная практика, когда адвокат присваивает себе процент от суммы иска. По этому поводу вспоминается старая история. Однажды террористы захватили самоле, который летел в Лас-Вегас. На борту самолета летело на конференцию 250 адвокатов. При первом же обращении террористов все их требования были выполнены так как в случае их невыполнения они пригрозили каждые 20 минут выпускать на свободу по одному адвокату.

Уважаемый Григорий Анатольевич,
Вы совершенно правы. Частные страховые компании, понятное дело, с деньгами расстаются очень неохотно. Придумывают всякие фокусы - ограничения. Недоразумения с ними - дело обычное. Страховые компании тоже судят. Но это сложнее чем судить врачей.
У Татьяны Толстой есть замечательный рассказ о любви американцев к судебным разбирательcтвам "Засужу, замучаю, как Пол Пот - Кампучию".