Уважаемый Сергей!
Вынужден Вас огорчить, но система обязательного медицинского страхования в РФ работает по абсолютно другому принципу. Страховым случаем считается определенная длительность пребывания в стационаре для каждой нозологии. Например (условно), с ГБ положено лежать в больнице 14 дней. Отлежал - больнице из фонда при посредстве страховой компании перечислят 100 рублей (условно). А что ты с больным делал и чем лечил - твои проблемы. Страховая компания даже не знает (и ей это не нужно), сделал ты пациенту МРТ 2 раза и лечил атакандом или 1 раз сделал ЭКГ и лечил гипотиазидом. Деньги одинаковые, главное соблюсти длительность пребывания. Раньше страховой случай наступал, если пациент пролежал больше 50% от номинального срока, потом вроде стало 2/3 срока. Теперь (пусть коллеги поправят, если это не так) ведется речь о подсчете фактического пребывания, т. е. если положено 21 день за 100 руб, а пролежал 7, заплатят 7/21=0,33 от 100 руб.

Здравствуйте,коллеги!Необходима консультация:) Наша больница закупила пуролазу.Все замечательно,но у нас периодически не хватает клексана для введения после троболизиса.Вопрос:можно ли использовать гепарин подкожно (у нас нет круглосуточного контролья АЧТВ) и в течение какого времени? Заранее спасибо.

введение гепарина без контроля АЧТВ небезопасно и малоэффективно.

Подкожное введение гепарина не является заменой внутривенному. Т. е. какого уровня антикоагуляции Вы достигнете, никто не знает. Не уверен, что введение пуролазы в Вашем раскладе приносит пользу.

А у Вас есть выбор? Отказаться от гепарина совсем? Или от тромболизиса?
Мы когда-то длительное время работали в похожих условиях. Вводили гепарин подкожно 15тысЕД в сутки на 8 дней. Кровотечений было не много (меньше, чем пишут). Уровень АЧТВ вероятно был недостаточный (его и не мерили). Но госпитальная летальность все равно была прилично ниже, чем без тромболизиса (снижалась примерно с 25 до 15%, ужас, я же и без тромболизиса работал! Забань меня, модератор!).
Сказать, что так поступать с гепарином можно, не могу - в гайдах этого нет :ah:.

Большое спасибо за ответы:) Но у нас на самом деле нет выбора - не сделать тромболизис мы не можем (при наличии показаний),но после его проведения приходится вводить гепарин подкожно.Даже не могу подобрать приличное слово ко всему этому,но факт остается фактом:(
У нас пока не было осложнений и,надеюсь,не будет..

Уважаемый коллега!
Рискну предположить, что заслуга в таком снижении смертности принадлежит не тромболизису. Поищите исследования со стрептокиназой, там результаты куда скромнее.
Например, ISIS-2

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

To Gilarov:
Возможно, Вы правы. Нужно подумать. Но летальность все равно ощутимо снижалась. :bn:

Вопрос коллегам: является ли хронический гепатит С противопоказанием к операциям с применением АИК (например АКШ)? И является ли он противопоказанием к протезированию клапанов (когда появится потребность в антагонистах вит. К)?

Возможно, вам принесет пользу эта ссылка:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...EF%E0%F0%E8%ED

Да, я тоже хотел привести ссылку на FIDO. Очень люблю это незаслуженно забытое исследование. Конечно, оно касается ТЭЛА, а не инфаркта, но тем не менее. Вообще, дозы антикоагулянтов при ОКС, на мой взгляд, результат довольно случайных клинических испытаний. Как, например, объяснить, что доза эноксапарина при ОКС (1 мг/кг 2 раза в сутки) чуть больше, чем при ТЭЛА (1,5 мг/кг 1 раз в сутки), а доза фондапаринукса при ОКС (2,5 мг/сут) в три раза меньше, чем при ТЭЛА (7,5 мг/сут)?
Тайна эта называется ДМ, или, как говаривал alex_md "studies have shown". К таким вывертам ДМ я отношусь критично. Мне кажется вполне допустимым использовать гепарин п/к, с условием, конечно, что это гепарин-Браун, а не Ферейн. В любом случае, это лучше чем вводить в/в без контроля АЧТВ или не вводить вообще.

Честно говоря, я не уверен, что п/к гепарин после ТЛТ лучше, чем его, гепарина, отсутствие. Разве что чисто психологически. Опять же, сколько его вводить. Про в/в без АЧТВ - наверняка лучше.

Без АЧТВ, на мой взгляд, не лучший вариант... Мы вводим гепарин в течение 48 часов после ТЛТ под контролем АЧТВ. Не так уж редко первое АЧТВ приходит, скажем, 180мс, после чего приходится уменьшать скорость инфузии. Все-таки, рискованно оставлять пациента без контроля на 2 суток при таких значениях. Плюс плавикс, аспирин.

Огромное спасибо!

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста...
1. Имеется ли общепринятая классификация ИБС? (Источники, которые просматривал я ссылаются на классификацию ИБС ВОЗ 1979 года с поправками АМН СССР 1984 года, но там отсутствует ОКС, кардиальный синдром Х, безболевая ишемия миокарда, ОИМ классифицируется как крупно-/мелкоочаговый.)
2. Правильно ли я понимаю, что рекомендации ВНОК носят именно рекомендательный характер? Есть стандарты диагностики и лечения, обязательные к исполнению?
3. Какой юридический статус носит МКБ 10 (рекомендательный или обязательный)

Спасибо!

Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, начинающему кардиологу (из маленького города ;) по поводу больной с первичной легочной гипертензией. Женщине 40 лет, диагноз выставлен около 1,5 лет наззад в областном центре. Сейчас она поступила с клиникой выраженной декомпенсированной ХСН (анасарка). Амбулатрно получала варфарин 2 таб, верапамил 40 мг 3 раза, фуросемид по 1 таб через день. Последние 2-3 месяца периферические отеки постоянные, увеличился живот, в связи с нарастанием отечного синдрома направлена в стационар. ЭКГ синусовая тахикардия, ЧСС до 120 в мин. Рентген легких - "застойные изменения". АД 90/70 ( иАПФ еще не добавляла). ЭхоКГ еще не делали, при последнем исследовании (декабрь 2010г - СДЛА 88 мм.рт.ст., дилатация всех полостей (размеры не помню), выраженная недостаточность Т и Мк. В стационаре получает варфарин ( мно 2,5), фуросемид в/в ежедневно ( СД "положительный"), верошпирон 150 мг/сут, дигоксин 0,25 мг/сут, дилтиазем 90 мг/сут. В чем вопрос, сомневалась, назначить амлодипин или лучше дилтиазем (учитывая тахикардию), и будут вообще вазодилататоры эффективны? Как на счет силденафила, будет прок какой нибудь? А на счет вазапростана (так ее лечили в областном центре, но у нас такого препарата нет, а ей материально тяжело будет покупать за свой счет).
Так за 3 дня пребывания в стационаре самочувствие улушилось, уменьшилась одышка, проводится практически постоянная ингаляция увл.кислородом через носовой катетер. Оксигенация до - 92%, на фоне О2 - 96-98%.
Что еще можно сделать для пациентки?