Лучше видео, если возможно. :ah:

С уважением, Кира.

Как сюда вставлять видео? Только архивированный файл.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Парастернально длинная ось и четыре камеры демонстрируют большой правый желудочек (он значительно больше левого), а статичная картинка – градиент ТР 86 мм рт ст, то есть высокую легочную гипертензию. Пока все мысли про ТЭЛА. Смущает только SpO2 90%. Каков уровень САД во время исследования? Левый желудочек недозаполнен (в том числе вследствие межжелудочкового взаимодействия), что результирует в низкий сердечный выброс. Можно посмотреть на короткую ось левого желудочка и на ТР в цвете? Каков размер и степень коллапса НПВ? Обсуждалась ли целесообразность TEE? И что с венами ног? Ну и конечно, очень интересно, какое проводилось лечение.

С уважением, Кира.

Цитата:

PE is generally associayed with hypoxaemia, but up to 20% of patients with PE have a normal arterial oxygen pressure (PaO2) ..

EHJ 2008 29. 2276-2315 Гайд по острой легочной эмболии ESC
Хотя здесь парциальное давление, у Dmblock сатурация.

Олег Валентинович, это совершенно неудивительно, если учитывать, что в приведенной цитате говорится о PE без уточнения (массивная, субмассивная и т.д.). В данном случае, как мне кажется, перегрузка ПЖ выраженная, да и давление в ЛА впечатляет, как бы не выше системного. :bn:

Кстати, не располагаю полным текстом процитированных рекомендаций. Буду благодарна, если кто-то поделится. :ah:

С уважением, Кира.

Куда послать? Могу в раздел терапии в библиотеку.

Уже в библиотеке.:)

А какая степень корреляции будет между РаО2 и SpO2 в случае ТЭЛА? Такая же как в норме?
И еще, Уважаемый Олег Валентинович, выложите пожалуйста гайд в месте доступном обычным участникам форума. :ah: Заранее большое спасибо.

Уважаемые Кира и Алекса, они (равно, как и другие Европейские гайды) легко доступны на сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] после регистрации. Кстати, по этим гайдам отказались от деления ТЭЛА на массивную, субмассивную и немассивную.
По Эхо - я за ТЭЛА. Может и МСКТ есть?

Мне кажется именно этот гайд так просто не скачаешь и после регистрации. Поэтому на всякий случай выкладываю для тех, у кого нет возможности пользоваться всеми ресурсами сервера [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ].
Теперь про больного. Дополнительные клипы можно будет выложить, если они потребуются в дальнейшем. Больному был установлен в ЛА плавающий катетер (см. ниже), поэтому мы отказались от некоторых дополнительных измерений. Что касается ЧП-ЭХО, то мы не нашли достаточных оснований для того чтобы его делать. М.б. у кого-нибудь есть разъяснения по этому поводу.
Особенности корреляции будет между РаО2 и SpO2 при ТЭЛА мне неизвестны, надо почитать где-нибудь.
Посчитав, что с диагнозом все более-менее ясно, под контролем давления в ЛА, мы начали ТЛТ ТАП и переливать жидкость.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Что интересно заклинить артерию так и не удалось, хотя опыт у нас в этом деле хороший.
На всякий случай - ЦВД 5-7 мм рт ст., D-димер больше 5 (норма -меньше 0,5) Троп I 1,75 (норма меньше 0,4)
Отправили больного на МСКТ и УЗДГ

Протокол мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки

Cito! 17 часов 30 минут.
Согласие пациента на внутривенное введение контрастного препарата получено. Побочных реакций на внтуривенное введение контрастного препарата не было.
При проведении ангиопульмонографии в бифуркации ствола ЛА виден седловидный тромб толщиной до 0,8 см, распространяющийся на ПЛА и ЛАА. Левая вехнедолевая ЛА субтотально заполнена тромботическими массами, распространющимися на сегментарные ветви, субсегментарные ветви заполняются контрастным препаратом.
Левая нижнедолевая ЛА субтотально заполнена тромботическими массами, распространяющимися до уровня субсегментарных ветвей, визуализируются множественные обтурированные субсегментарные ветви, сосудистый рисунок выражено обеднён. Правая верхнедолевая ЛА субтотально заполнена тромботическими массами с распространением на субсегментарные ветви, сосудистый рисунок выражено обеднён.
В устье правой среднедолевой ЛА видна тромботические массы заполняющие до 2/3 просвета, без признаков распространения на сегментарные и субсегментарные ветви. Правая нижнедолевая ЛА на 2/3 заполнена тромботическими массами с распространением на
сегментарные ветви. Ствол ЛА расширен до 3,0 см, ПЛА - 2,4 см, ЛЛА - 2,5 см. Диаметр восходящей аорты - 3,0 см, нисходящей аорты - 2,0 см. Определяется расширение правых отделов сердца.
В ВПВ, правых отделах сердца, стволе ЛА и ПЛА видны петли рентгеноконтрастного катетера.
В легких без свежих очаговых и инфильтративных изменений.
Легочный рисунок диффузно усилен.
Просветы трахеи и крупных бронхов свободны.
Увеличенных подмышечных, внутригрудных лимфоузлов не определяется.
Костной деструкции на исследованном уровне не обнаружено.

Заключение: Массивная двусторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии.
Признаки лёгочной гипертензии.


Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

При исследовании глубоких и поверхностных вен обеих нижних конечностей выявлено: Исследование затруднено.
…...
Левая бедренная вена в средней трети сжимаема не до конца, лоцируется фрагментарный кровоток, в дистальной трети вена расширена до 13,4мм, несжимаема, просвет ее заполнен гетерогенными с преобладанием средней плотности эхо массами (уз-признаки пристеночного, обтурирующего тромбоза). Достоверных признаков флотации не выявлено. Подколенная вена и глубокие вены голени проходимы, достоверных признаков тромбоза не выявлено.
……


PS Протоколы сканировал не проверяя, так что заранее прошу прощения за дефекты при копировании.

Ты думаешь он содержит самые сокровенные знания? Мне казалось, что там все опубликованные гайды равнодоступны.:)

Наверное, я что-то не так сделал, но примитивным способом у меня не скачалось. Правда, наверное, это имеет уже историческое значение. Гайд хороший.

Уважаемый Михаил Юрьевич, спасибо за ссылку! Некоторое время назад пыталась скачать этот гайд из European Heart Journal. Однако, там к нему пока платный доступ. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Пожалуй, здесь она действительно ни к чему. :ac: В общем, единственное преимущество ТЕЕ по сравнению с ТТЕ в такой ситуации – возможность визуализации тромба в ЛА. С учетом того, что сомнений в диагнозе не возникло (начата ТЛТ), и при доступности cito МСКТ, совсем неактуально.

Я как человек, жутко жадный до эхокардиографии, предпочитаю сохранять исследования целиком в подобных ситуациях. :ah: И Эхо в динамике тоже очень хочется увидеть. Кстати, насколько я понимаю, четыре камеры наглядно демонстрируют признак МакКоннелла (снижение сократимости свободной стенки ПЖ в сравнении с его верхушкой), для которого некоторыми авторами указывается 100% специфичность в отношении ТЭЛА.

С уважением, Кира.

В ожидании дополнительных ЭХО клипов, предлагаю посмотреть динамику ДЛА, через 3,5 ч.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ваши рекомендации по дальнейшей тактике и, в частности, антикоагулянтной терапии?